昨晚,辽宁中医药大学伤寒论教研室林大勇教授,在第9期“万人学伤寒”公益微课中,为我们讲授了《桂枝加附子汤证的原文解读和临床应用》。
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桂枝加附子汤源自《伤寒论》,第20条原文:太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
原文分析
太阳病发汗
太阳病发汗:太阳病病在表,其在皮者,汗而发之。
所以太阳病发汗,是正确的方法,但是发汗有要求。
张仲景在《伤寒论》当中已经明确指出,发汗的要求:遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。
在范围上要周遍全身;
在程度上必须微微出汗;
在时间上因人因病不同,持续适当的时间。
尤其要注意的,是发汗量上的要求,一定要微汗。
微汗实际上,是所有发汗普遍的、共同的要求。
麻黄汤,甚至《伤寒论》当中发汗作用最强的大青龙汤,都要求微汗,因为大汗会耗伤人的正气。
在《黄帝内经》中:阳加于阴谓之汗。
这句话,实际上揭示了出汗,是有条件的。
人出汗,一要有阴,二要有阳。
在阴津充足的情况下,必须由阳气蒸腾不布散,才能出汗。
汗具有非常重要的生理意义。
第一是散热,我们坐着不动,表面上没活动,但是体内的脏腑无时无刻不在运动,运动就会产生热量.
但是我们为什么没发烧,是因为我们在出汗。
汗有显汗和不显汗。
显汗:是指汗珠直淌,汗流浃背,我们能看得见。
不显汗:是指没显现出汗珠,但是把汗液蒸发到空气中,同样起到了散热的作用。
阳加于阴谓之汗,散热蒸腾了阳气,人的温度就降下来,而且出汗还可以排出邪气,排出一些代谢废物。
为什么用发汗的方法治疗太阳病?
发汗,可以把在表的邪气排出体外,同时汗也是一种津液,起到滋润濡养皮肤的作用。
在阳气的蒸腾下,津液外达肌腠,起到滋润濡养。
插播医案
一个患者,皮肤干燥起皮,脱屑,用手指划过有划痕。
为了皮肤干燥,一天喝十瓶水,水喝这么多,看着都想吐,但是还在坚持。
一直吃中药,大部分都是滋阴润燥的药,但是效果都不很理想。
患者手脚凉,身上冷,胃里凉,愿意吃热的东西,舌苔白,滋润。
患者为什么皮肤干燥?
阳加于阴谓之汗,患者的津液为什么不能滋润肌肤,患者喝很多水,吃了很多的养阴药,阴一点也不缺,缺的是阳气。
没有阳气的蒸腾鼓动,布散津液,阴津难以外达肌肤。
就像蒸馒头,锅里有水,底下没有火,馒头也不能蒸熟。
所以,在方子里再加附子、细辛、麻黄,扶助阳气,振奋阳气。
阳气加入其中,鼓动阴津,布散周身,外达肌腠,患者的皮肤干燥,很快就缓解了。
所以,《黄帝内经》里讲:阳加于阴谓之汗。
正因如此,大量的汗就会伤阴伤阳。
太阳病发汗,遂漏不止,用了发汗的药,随后出现了漏汗不止的情况。
遂漏不止
什么叫遂漏不止?
用药时,患者在药物作用下发出的汗,是药物的作用。
那么过一会药劲过了,患者就不应该再出汗了,可是仍然出汗,为不止。
没有药物作用,它为什么还出汗?
刚刚发汗,汗不得法,汗出太过,又伤阴又伤阳,尤其是伤了阳气。
大汗伤了阳气,阳气不能固摄阴津,阳不摄阴,所以漏汗不止。
所以说,即使药劲过了,仍在出汗,此为漏汗不止。
不断的出汗,形成了一个恶性循环,因为阳不摄阴,所以出汗,出汗又伤阴又伤阳,如此循环,那阴阳就更加损伤了,然后出现了其人恶风。
桂枝汤本身为太阳中风,病在表,也有恶寒。
那么强调其人恶风,除了是桂枝汤,太阳中风的恶风以外,也强调此人有阳气不足,失于温煦。
小便难
为什么小便困难?
从临床表现看,小便量少,背后的原因却各不相同。
比较常见的原因有这么两方面:
有尿尿不出来,排出不畅;
津液不足,化源匮乏,小便少。
这两种情况在临床,表面看都是一样的,小便量不多。
但是它的治疗完全不同,甚至截然相反。
有尿尿不出来,排出不畅,小便难小便少,治疗需要利尿。
化源不足,津液匮乏,小便难,量少,治疗不但不能利尿,还要补充津液。
在《伤寒论》第59条:大下之后复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。
发汗、泻下损伤津液,为亡津液,所以小便少。
勿治之,是指不需要利尿,津液本就不足,而小便量少,实际上是机体一种自我保护。
而保护津液,所以才少尿,这时不能再利尿了。
所以说,勿治的意思是不要利尿,但是可以养阴增液。
那么同样,条文里的小便难,是津液不足,化源匮乏,所以小便量少。
这是为什么呢?
人体里70%都是水,水太多了就水肿,水少就要脱水。
所以水一般保持相对平衡的状态,不能多也不能少。
由于人每天都会摄入水,所以必须排出一部分水。
人体内水液排出的途径,主要分以下几种:
一是出汗,其实呼气也可以排出一些水分。
二是小便,小便是最明显的水液排出途径。
三是大便,大便也会排出水。
最主要的水液排出体外的三个途径:从汗、从小便、从大便。
就像开车到了三岔路口,每条路的车流量之间会相互影响,从这条路走的多了,从另两条路走的车必然少。
同样道理,人体的水液从一条途径走的多了,其他途径自然会走的少。
比如夏天天热,出汗多,大家会发现小便少,上厕所次数少,而冬天天冷,出汗少,上厕所次数就变多了。
所以条文中说:太阳病发汗,遂漏不止。
水液有数,大量的津液从汗走了之后,从另两个途径肯定少,所以小便必然量少。
这个症状是机体的一种自我保护,它是应对于漏汗不止,津液不断外泄的情况。
为了保护津液,所以小便少是正常情况。
所以说,这个情况不能利尿,但是可以增加津液,利用水液排出体外这三大途径之间的关系,我们可以治疗很多疾病。
插播医案
唐山大地震时,楼房倒塌了,废墟里砸了伤员,出现挤压伤综合征。
挤压伤综合征最主要的症状就是急性肾衰,这种情况下利尿无效,该怎么办呢?
水不能从小便排出,毒素也无法排出。
这是有一位大夫用灌肠的方法,通腑泄浊,在短期内让水从大便多走,毒素从大便排出体外,等肾脏功能恢复之后,小便排出来就不用灌肠了,又挽救了一批人的性命。
所以说,其实二便之间从某种意义上讲,还是可以替代的。
为什么对于阴阳两伤的病症只加附子扶阳?
一、固阳能摄阴,防止再出汗。
二、阳能化阴,重视阳气,固护阳气,固阳以摄阴。
这样的思路,可以帮助我们治疗很多疾病。
原文讲,阳不摄阴,漏汗不止,大汗淋漓者,可加附子,来固阳摄阴。
那么还有很多类似阳不摄阴的其他病症,也可以考虑这样治疗。
比如过敏性鼻炎,打喷嚏,清涕滂沱的患者,很多也是由于阳气不足,阳不摄阴,那么这时就可以考虑类似的思路来治疗。
插播医案
有一个患者,女孩,20多岁,西医院校学生。
患荨麻疹,秋天冷风吹后加重。
夏天天热,开窗睡觉,被冷风吹后,又自述说被蚊虫叮咬,引发过敏。
因为是一个西医的学生,所以首先找老师开西药,服用了一些抗过敏的药,开始很有效。
后来发现,药越吃越没有效果。
上午吃,下午紧接着就起,甚至最后上午吃,上午就起,此时就说明这个药已经没有效果了。
这个女孩,是遇冷风后,荨麻疹加重,舌苔白且滋润。
这种情况的荨麻疹就可以用桂枝加附子汤。
这类荨麻疹是受到刺激之后,血管的通透性增强,有渗出,但是没渗到皮肤外,只渗到了皮下,所以鼓起来一块。
这就是太阳中风,卫强营弱,胃气不固,营阴外泄。
其中瘙痒,是有风的表现。
张仲景在《金匮要略》中讲:痒为泄风。
而手脚凉,身上冷,遇冷加重,还白润,是有寒的表现。
那么这时候就可以用附子来扶阳,所以用桂枝加附子汤来调和营卫,固护卫阳以摄营阴。
再加附子强化,固阳以摄阴。
所以当时开桂枝加附子汤,很快这个症状得到缓解。
在课程最后,林大勇教授教导我们:我们学习经方,主要是学习用药思路,而不在于具体的某一个方子,一味药。
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