清代大医黄元御是我非常敬佩的一位医家，他对于中医理论的理解非常高明。他一生著述甚多，其中《四圣心源》可谓其巅峰之作。本文以黄元御的三个药方讲解他的治病思路。
一、黄芽汤
在《四圣心源·卷四·劳伤解·中气》里，黄元御讲：“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜；培土泻水，则宜甘、苓。”
并立黄芽汤，其方：人参三钱，炙甘草二钱，茯苓二钱，干姜二钱，煎大半杯，温服。
二、黄芽汤方解
人参：“入戊土而益胃气，走己土而助脾阳，理中第一”，兼能养胃补脾。我们都知道，人参能补元气。元气是生命的最根本之气，有元气则生，失元气则病。另外，人能还能补五脏、安魂魄，其功甚大。
甘草：味甘，入脾、胃两经，入金木两家之界，归水火二气之间，补益中焦脾胃，养育四旁。黄元御称其为“交媾精神之妙药，调剂气血之灵丹”。甘草健脾益气，同时养中，配合人参干姜养中效果最好。
干姜：燥湿温中，行郁降浊，补益火土，消纳饮食。干姜辛温不燥，消纳饮食，暖脾胃温手足，脾阳虚的人最适合于干姜。临床所见，若四肢冰凉，兼见手心出汗的，就是脾阳虚，就当用干姜。但肾阳虚用干姜不行，需要用附子。
茯苓：健脾利水渗湿，比白术利水渗湿更好，而且不焖燥，力甚平和。我临床上治脱发属于湿浊偏盛者，常嘱病人用茯苓研细粉常服，疗效甚高。而且服后心不慌，排尿快。
四药合用，药物配伍简单，却能直中病机。黄芽汤健中气，运脾胃，扶阳抑阴，使生机勃发，阳根有力。
我的理解是：此方纯粹以养中气为目的。那么，何为中气呢？中气就是脾胃之气，是脾胃对饮食消化的转输和升清降浊的能力。人能活着，依赖气机的左升右降。上部之气由右降，下部之气由左升，中气居中，以旋转升降。这样就形成一个整体的圆运动。黄芽汤能让中气旺盛，使气机上下升降功能正常，这样人就会处于动态的平衡，五脏和谐而无病。
三、黄芽汤加减法
黄元御于方后叙述了本方随证加味的药物：心火上炎者，以黄连、白芍清心安神；脾肾阳虚，滑脱者，加附子、川椒以温肾固脱。肝气郁结，肝血内郁则加桂枝、丹皮以舒肝。肺气不降，气机痞塞不通者，加陈皮、杏仁以将肺气。
《长沙药解》有关于这些药味性味归经及功效的详细分析：
黄连性寒，入心经。清心退热，泻火除烦；芍药微寒，善于清心安神、定悸。
附子辛温，温肾暖脾胃、泻湿除寒，辅垂绝之火种，续将断之阳根……提清阳下陷；川椒即蜀椒，性温，暖中宫而温命门，祛寒湿而止疼痛……善医泄利。
桂枝性温，入肝家而行血分，其性与肝温升之性最合，最调木气，走经络，疏达营郁；牡丹皮微寒，疏达肝郁而清风，行瘀血而泻热。
陈皮降浊气，行滞气泻郁满，善开胸膈，最扫痰涎；杏仁降冲逆而开闭塞，泻壅阻而平喘嗽。
我的理解是：黄元御对于黄芽汤的四个加减法非常经典，也非常有代表性，可以在临床上随机灵活应用。
左右上下为四维，四维要维持平衡，则升降协调。若某一维有太过或不及，则整个气机升降的圆运动就失去了动态平衡。按河图所示：脾土在中间，用黄芽汤养脾土健中气，则四维有本；上为心，心藏火，若心火偏旺，则以黄连、白芍清之敛之，火则能降；下为肾，肾藏水，若肾火偏虚则阳气易泄，需用附子、川椒以温之固之；左为肝，肝藏木，若肝木郁滞，需用桂枝、丹皮以舒畅肝木；右为肺，肺藏金，若肺金不降则气机易滞，需用陈皮、杏仁以降之。
黄元御所讲的这四个加减法不但可用于黄芽汤，我的观点是，完全可以用于任何一个药方。临证看上下左右何处有所阻滞，即根据病机调畅其气机。在辨证用方的基础上，即可按此法加味化裁。
四、黄芽汤的类似方
黄芽汤的组方共有四味药：人参、甘草、茯苓、干姜。分析此四味药，包含以下三个药方：理中汤、四君子汤、肾着汤。
理中汤有白术，白术性偏温燥，属于艮土，久用有伤阴之弊端，黄元御把白术换成茯苓，茯苓性平和而不燥，应于坤土。而《金丹大成集》中就有“黄婆乃坤土”的论述，故取名黄芽汤。
四君子汤治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆等症。常服能温和脾胃，进益饮食，辟寒邪、瘴雾气。考虑四君子汤有茯苓，能健脾利湿，但脾阳不振，需用干姜，故换白术为干姜，以加强温中之力。且中气之治，崇阳补火，非用干姜不可。
肾着汤所治之症，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。此方通阳化气有力，补中益气却显不足，故黄元御换白术为人参。
以上三个药方其实只有五味药：人参、白术、茯苓、甘草、干姜。黄元御去白术，即成为黄芽汤，药味甚简，颇有深意。其组方思路以及自古方化裁新方的方法，非常值得我们学习。
五、黄芽汤的加味方
一则，天魂汤
天魂汤由黄芽汤加附子、桂枝组成。
黄元御创此方以旋转脾土左升为本，佐以温肾、达肝木，转动枢轴，从中焦脾土以升阳气，阳气以升为健，以此补阳。于方后云：“火为阳，而阳升于肝脾，脾陷而肝木不生，阳气颓废，温气颓败”。并于后文解释，脾气不升，原因是中焦脾土湿邪内停，而中焦内湿的原因主要是肾水寒，故黄元御先生以黄芽汤补中阳，以顾左旋之本，用干姜和附子暖脾而温肾，以人参和桂枝来达木且扶阳。
天魂汤用附子，取黄芽汤治脾肾阳虚的加味思路；用桂枝，取黄芽汤治肝气郁结的加味思路。如此加味法甚为灵活，临床颇可效法。
天魂汤治疗阳虚，重在助左旋之脾气，兼顾温肾补火，使其由左路慢慢升达为肝木。之所以加桂枝，以桂枝性温，能助肝气温升，发为心火。肝体阴而用阳，要使肝的功能正常，先要肝血充沛，然后肝血得以温升，则阳魂出焉。
黄元御云：“若肝血虚弱，不能生火，则用归、地、首乌，以培阳神之原。以火清则神发，血者，神魂之母也。”《长沙药解》释：当归味微温，入厥阴肝经，善养血以滋肝，清风而润木；地黄入足太阴脾经、足厥阴肝经。凉血滋肝，清风润木。”临床见肝血不足时，除用当归、生地之外，还可用阿胶、鸡血藤等养血之品。
二、乌肝汤
乌肝汤为天魂汤加首乌、芍药。
黄元御解释说：首乌“培阳神之原以生火”，因肝血虚弱不能生火，故用首乌补肝血；芍药“清风木之燥”。
黄元御制乌肝汤以治阴血之脱所致的目不能视。我临床体会，凡辨证为肝血不足所致眼部病症，都可用此方取效。
何谓阴脱？黄元御解释地非常清晰：“阳自右降，降于坎府而化浊阴，则又含阳气，是谓阳根。阳性温和而升散，阴气左升而不陷者，有此坎阳以辟之也。其升散之权，全在于脾，脾气不升，则精血驰走而阴脱。”
《难经》曰：“脱阴者，目盲”。黄元御解释目盲的成因：“目者，阳神所发。阳根于坎，坎水，阴也，而中抱阳气，坎阳温，而生肝木。肝藏血而含魂，魂即血中温气之渐灵者。温化而为热，则魂化而为神。阳神发露，上开双窍，而为两目，目乃阳神之所出入而游行也。阴脱者，阳根澌败，精血失藏，魂神不能发露，是以目盲。”这个解释极为精辟，可谓发历代医家之所未发，值得学医者深思领会。
小结
由黄芽汤，至天魂汤，再至乌肝汤，细绎黄元御制方之理，即可明晓其治病的思路。简单来说，凡病多由于中土脾虚，脾胃为气血生化之源，为诸病之本。治病先养中气，养中气离不开黄芽汤。若清阳不能左升，在黄芽汤基础上，可加附桂以升之。若肝血不足而清阳不升，除加附桂外，还要加首乌、芍药以养肝血。如此，则中气得运，肝血得养，木气能升，人身气机的左路即归于平衡。
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