影像学表现：增强CT及HRCT显示左肺上叶纵隔旁、右肺中叶及双肺下叶肺边缘可见多发不规则实变影及结节影，较大病灶范围约为11.7×
完善各项检查后患者行CT引导下肺穿刺活检术及VAST活检术。术后病理诊断：肺组织内见坏死灶及上皮样肉芽肿性病变，肉芽肿中央为多量中性粒细胞伴小脓肿形成，部分区域肺泡间隔纤维化，伴肺泡腔内纤维素样渗出，部分中-小血管壁增厚，纤维化或纤维素样坏死。结核杆菌DNA检测阴性，AB-PAS特殊染色未见真菌及细菌。考虑ANCA相关血管炎，肉芽肿性血管炎可能性大（如图1）。
讨论：
抗中性粒细胞胞浆抗体(ant-neutrophil cytoplasmicantibody，ANCA)相关性小血管炎(ANCA-associatedsystemic vasculitis，AASV)是一种严重的累及小和中等血管引起严重的全身多系统器官功能衰竭、血清中存在针对靶抗原蛋白酶3(PR3)或髓过氧化物（MPO）的阳性的自身免疫性疾病，它以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要特征。主要包括肉芽肿性血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎（MPA）、和变应性肉芽肿性血管炎(又称Churg-Strauss综合征,CSS)。
GPA既往称之为韦格纳肉芽肿（WG），发病率低，白种人居多，男女无显著差异，可见于从儿童到老年人的任何年龄段，但通常以中年人多发，85%的患者大于15岁，40-50岁是本病的发病高峰。
典型的GPA病理改变包括组织坏死、肉芽肿形成以及血管炎。镜下可见小动脉、小静脉血管炎，动脉壁或动脉周围或血管 (动脉或微动脉 )外区有中性粒细胞浸润，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿。典型的临床表现为上呼吸道及肺间质和肾小球三者受累，称三联征。无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。鼻腔、鼻窦是GPA最常侵犯的部位，且常作为首发症状出现。肺部损害是GPA的基本特征之一，超过50%患者起病时出现。肾脏病变的特点是局灶性坏死和不伴免疫球蛋白及补体沉积的新月体形成，亦称为微量免疫复合物的肾小球肾炎。GPA亦可累及眼部、皮肤、关节及中枢神经系统。
ANCA相关性血管炎患者在急性期常有明显的炎症反应指标异常。如血沉增快和 C反应蛋白升高；白细胞、血小板升高；贫血；血清免疫球蛋白增高；类风湿因子阳性。尿沉渣可出现镜下血尿 (RBC>5/高倍视野 )或出现红细胞管型。c-ANCA对GPA具有诊断意义且与其活动性有关。90%以上病情活动的GPA患者血清中出现c-ANCA，病情静止时约40%的患者阳性。而70%CSS患者可有 P-ANCA阳性。80%的 MPA患者 ANCA阳性，其中约 60%抗原是髓过氧化物酶阳性 (MPOANCA)，肺受累者常有此抗体，另有约 40%的患者为抗蛋白酶 -3阳性 (PR3-ANCA)。
影像学特点：
“三多一洞”是GPA肺损害的主要影像学表现，即多样性(可为结节、肿块、浸润影，可伴发空洞及支气管气相)、多发性、多变性（病灶的易变化性和反复性)及空洞形成。其肺部影像特点主要为：
1.肺内单发或多发的结节病灶：GPA最常见的影像学表现。结节呈圆形或类圆形，大小差异较大，可从数毫米至10厘米不等。边缘清晰 ,密度均匀，增强扫描可见边缘性强化。钙化少见。结节或肿块周围影像征象；（1）晕征：与病灶周围肺泡出血有关；少数病例可见反晕征，即局灶性磨玻璃影伴周围环形实变影，可能与局灶性出血周围机化性肺炎反应有关；（2）毛刺征及胸膜凹陷征：文献报道认为多发结节伴毛刺具有重要的鉴别诊断意义，可据此与转移瘤、肺栓塞等鉴别；（3）血管供给征：可见增粗的血管影进入结节内。
2.肺浸润病变：大小不一、边缘模糊的斑片状浸润病灶，多为弥漫性肺泡出血、肺炎、肺梗死所致，常与结节影及肿块影同时存在，可以是肺内结节进展融合所致。
3.空洞形成：形态多样，可呈厚壁、薄壁、蜂窝状空洞等，为肉芽肿坏死不同阶段的表现。部分病例可见环形空洞即坏死空洞内见残留结节影，呈“孤岛征”。此为本病最典型的影像学表现；
4.病灶游走：一处病灶吸收缩小 ,而另一处出现新病灶。较多学者认为此征像是本病的另一特征性表现；
5.病变可累及胸膜，出现胸膜增厚、胸腔积液、气胸、支气管胸膜瘘等。胸腔积液亦可由肾衰引起。
6.较少出现肺门和纵隔淋巴结肿大。
GPA累及上呼吸道时，通常表现为气管、支气管壁环形增厚，内壁可光滑或呈结节状，病变可以节段性分布或多发。声门下区为最常累及的区域。
本病例首次CT检查示双肺多发大小不等类圆形结节灶，部分结节边缘可见“晕征”，部分结节内见厚壁空洞形成，且可见多发空洞。增强扫描示结节近似分隔样轻度强化，考虑强化区为肉芽肿的营养血管。这些征象均符合GPA肺损害的典型影像表现。值得一提的是本病例所有病灶均位于双肺下叶边缘。关于病灶位置分布，笔者仅查到一篇文献指出GPA肺结节灶好发于肺中下野，周边区域多见。本病例符合该文献报道，但位置分布是否为GPA肺损害的特异性征象，仍需大样本数据核实。
之后3个月内患者未行系统治疗，3个月后复查CT示肺内病变明显进展，可见结节融合成不规则大片实变及斑片影，其内可见大片坏死及空洞形成，部分空洞壁变薄，体积增大，空洞内似见结节影，与文献所报道的“孤岛征”相符合（如图2箭头所示）。可见典型的血管供给征（见图3箭头所示）。后患者再次入院并应用激素及环磷酰胺系统治疗，临床症状明显改善，1个月后复查CT示病变较前范围明显缩小（如图4）。
在临床表现上，本例患者全身症状明显：鼻窦炎症为首发症状，5个月后发现肺内改变，入院后查肾功出现血尿、蛋白尿及24小时尿蛋白定量升高，提示肾脏受累，符合GPA“三联征”表现；同时患者还伴有双眼结膜炎、双耳听力进行性下降及非侵袭性关节炎，提示可能多系统受累。
实验室检查上：本例患者多次查cANCA、PR3-ANCA呈阳性且CRP、血沉等炎性指标明显升高，支持GPA的实验室诊断。
鉴别诊断：
1.肺结核:GPA肺内无好发部位，多发病灶密度一致,无钙化，密度多较低，边缘强化，空洞壁更薄，无支气管播散灶，激素治疗病灶吸收较快；肺结核多有钙化及卫星病灶，纤维化更明显。本例患者发热多呈高热，无明显消耗症状，结核杆菌DNA阴性，曾试验性抗结核治疗无效，故诊断肺结核依据不足。
2.肺炎、肺脓肿:GPA可呈片状浸润病灶, 类似一般肺炎改变, 但多伴有结节或肿块同时出现，或有游走性改变。空洞呈多发、多样性。肺脓肿多为单发空洞，常合并液气平面，抗炎有效。
3.转移瘤:转移瘤多有原发肿瘤病史，边缘多光整,无卫星病灶，少有坏死、空洞，通常为进行性增大。
4.真菌感染：CT表现亦多样，可表现为多发结节、肿块及斑片影，病灶周围可见毛刺及晕症，内可见空洞，有时两者很难鉴别。但真菌感染多见于免疫功能损害、慢性消耗性疾病及放化疗患者，无多系统受累表现。
5．肺结节病：纵隔及肺门淋巴结增大是肺内结节病最常见的CT表现。肺内病灶多分布在支气管血管束周围或胸膜下，境界相对清晰，可由多个小结节融合呈较大不规则的结节。结节周围多伴有间质增生，少见血管供给征。
6.与其他ANCA抗体相关性小血管炎的鉴别：
MPA：最常累及肾脏，其次为肺及皮肤，而上呼吸道受累少见；血象无明显变化；病理上小血管的坏死性系统性血管与肉芽肿形成无关。
CSS：肺部受累常见，绝大多数患者出现哮喘症状。上呼吸道受累亦常见，而肾脏受累少见，且症状较轻；血象检查可见嗜酸性粒细胞增多。病理表现为各类血管的血管炎及血管外肉芽肿病变伴嗜酸性粒细胞浸润。
（鲁晓辰 徐楠 孙传恕）
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