原发性纤毛运动障碍综合症

胸科之窗

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赖静文

番禺区慢性病防治站

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   病例1  

• 男，31岁

• 自婴幼儿时期反复呼吸道感染，咳嗽咳痰伴鼻塞流涕，痰呈黄绿色，有时咯血。

• 有鼻窦炎、中耳炎史。

• 父母体健，非近亲联姻。

• 电镜:中央单微管缺失或移位，辐条不清晰

电镜下上皮细胞顶部见完整纤毛结构，直径0.25um左右。纤毛主杆9对双微管排列齐，动力蛋白臂存，辐策不清晰，中央1对单微管缺失或移位，提示，超微结构观察符合原发性纤毛不动症改变。

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   病例2  

• 32岁,男性,反复咳嗽咳痰及咯血20余年.

• 有鼻窦炎10余年

• 全内脏转位(Kartagener综合征)

• 结婚3年，不育。

• 不吸烟

• 非近亲结婚

• 母亲有哮喘史，父亲体健。

检查结果

• 肺功能检查:

  FEV11.80L/s;FEV1/pred,53.1%andFEV1/FVC,63.43%

• 鼻粘膜活检:纤毛数量不足;

• 精液常规:精子活动能力显著下降。

• 精子鞭毛电镜:IDA和ODA缺失。

• 痰培养:铜绿假单胞菌。

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  定 义  

常染色体隐性遗传或X连锁相关的双等位基因突变的遗传疾病

基因突变导致纤毛结构和(或)功能异常，继而使各脏器纤毛上皮运动障碍，从而引起人体胚胎发育时期器官偏侧性改变，以及出生后含纤毛组织器官的功能障碍

反复呼吸道感染、慢性鼻窦炎、中耳炎、男性不育等表现就诊，另有50%的患者存在内脏转位，称为Kartagener综合征

患病率国外1/10000，50%内脏转位-katagener综合症

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 临床表现 

（1）新生儿呼吸窘迫:患儿出生后即出现胸闷、咳嗽、呼吸急促、低氧血症，少数患儿可出现呼吸衰竭，部分患儿表现为新生儿肺炎或出生后出现短暂性呼吸急促。

（2）慢性鼻窦炎:慢性持续性鼻塞、流涕，鼻黏膜充血、水肿，鼻腔有粘液或粘液脓性分泌物，常见鼻息肉。

（3）慢性浆液性中耳炎:表现为耳溢液、鼓膜穿孔或疤痕形成，病程较长者出现听力下降，且为传导性耳聋。

（4）支气管扩张:表现为慢性咳嗽、咳脓痰、咳血，患者常自幼反复发生肺部感染，病程长者可见杵状指。

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 发病机制 

精子鞭毛

呼吸道鞭毛

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检查方法及结果

• 高速视频成像分析(high-speed video analysis, HSVA)-正常6-12HZ

• 鼻呼出气一氧化氮(nasal nitric oxide,nNO)测定<77nl/min

• 纤毛形态及功能观察

• 透射电镜检查(transmission electron microscopy,TEM)

• 免疫荧光分析法(immunofluorescence microscopy，IF)

• 基因检测

• 鼻窦CT和肺部高分辨CT

• 肺功能

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PCD诊断流程

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临床诊断PCD

有典型PCD症状的患者合并以下一项:

1.TEM检查发现典型的纤毛超微结构缺陷(ODA缺失，ODA和IDA联合缺失，IDA缺失合并微管结构紊乱);

2.明确的PCD致病基因突变。

  2)临床高度疑诊PCD

有典型PCD症状的患者合并以下一项:

1.nN0显著降低且三次HSVA检查结果均符合PCD的表现;

2.nN0显著降低且细胞培养后HSVA检查结果符合PCD的表现。

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确诊患者的共同特点

• 年纪轻(18-35岁，平均年龄28岁)，婴幼儿起病，病程长(平均23年)

• 男女比例5:2

• 咳嗽咳痰为主要症状;都伴有鼻窦炎，3例伴有中耳炎，部分患者有咯血、气急等;4例确定有不孕不育

• 肺功能:轻度到重度阻塞为主的通气功能障碍

• 影像:改良Reiff评分2-9分

• 3例痰菌阳性:2例流感嗜血杆菌，1例金葡菌

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缓解期治疗

• 止咳化痰:纤毛促排，粘液溶解:桉柠蒎，福多司坦，锁甲司坦

• 抗氧化:NAC

• 免疫调节:泛福舒

• 支气管扩张剂:ICS-LABA/LAMA/LABA

• 大环内酯类抗生素:14环，15环

• 抗生素:稳定期的病原微生物清除方案，急性发作期的治疗;雾化妥布霉素治疗支扩合并铜绿定植

• 康复

• 体位引流

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急性感染期治疗

1.抗感染治疗:在急性感染期应选用敏感抗生素治疗，并根据细菌培养和药敏试验的结果调整治疗方案。鉴于致病菌多为革兰阴性菌和(或)厌氧菌，成人患者易合并铜绿假单胞菌感染，故经验治疗需选用具有抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢菌素类，并可联用氨基糖苷类抗生素。疗程一般持续至体温及痰量正常后一周左右，不宜长时间使用，以免继发真菌感染。

2.对症支持治疗: 对于反复发生肺部感染者，应加强物理或药物祛痰治疗，包 括Ｎ-乙酰半胱氨酸、福多司坦、羧甲司坦、桃金娘油或桉柠蒎肠溶软胶囊等，同时联合拍背和体位引流，促进痰液排出。

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其他治疗

3.手术治疗  对呼吸道反复感染导致支气管扩张者，虽有手术治疗成功的报道，但目前认为应慎重选择手术治疗PCD。只有对于局限性支气管扩张伴反复感染且内科治疗难以控制者，或反复大咯血内科治疗或介入治疗无效者，可予手术治疗；终末期可考虑行肺移植。

4.鼻窦炎的治疗 对于慢性鼻窦炎和慢性鼻炎患者需常规进行鼻腔冲洗，合并鼻息肉时，可鼻内吸入糖皮质激素。由于鼻内应用减充血剂可使分泌物变得更稠而难以清除，故不主张使用减充血剂。

5.中耳炎的治疗: 对于反复发生分泌性中耳炎的患者，可考虑行鼓膜切开置管术，该治疗可能有助于改善其听力。

6.不孕或不育的治疗: 患有PCD的男性通常不育，而女性的生育率仅略有下降，对于存在不孕或不育的PCD患者，可采用适当的辅助生殖技术进行治疗。

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  总 结 

• PCD是一种影响多个系统的罕见病

• 诊断需要综合临床表现，呼吸道/鼻黏膜纤毛的电镜结构以及基因突变的检测

• 实验室检查如nNO有助于诊断

• 注意其他系统的评估:如鼻窦，中耳，生殖系统，肠道系统等

• 治疗:根据表现和已经造成的危害进行抗炎，抗氧化，促进粘液分泌，必要时抗生素治疗

• 目前尚未有特效的药物或基因治疗方法

致谢：复旦大学附属中山医院宋元林教授