18岁双肺多发肺大疱，最后的病因竟是……

这个典型病例值得学习！

病例简介

患者男性，18岁。

半年前因工作接触油漆等刺激性气体，出现咳嗽（呈阵发性呛咳）、咳痰（咳少量黄白色粘痰）等症状，胸部CT检查示“双肺多发肺大疱”。

因近3个月多次发生自发性气胸，当地医院予以“胸腔闭式引流术”及输液治疗（具体用药及用法不详）。

但1个月前无明显诱因再次出现胸痛 、胸闷、呼吸困难， 且“左侧胸腔闭式引流术”不能缓解症状，遂行手术治疗。

手术记录：

2019年7月11日，在插管全麻下行：

1.胸腔镜右肺大疱切除术；

2.胸腔镜下肺组织活检术；

3.胸腔镜下胸膜粘连术；

4.腹股沟淋巴结活检术。

结果可见胸腔少量条索状粘连，少量浑浊淡黄色积液，右肺上叶、中叶、下叶见多个囊状大疱，局部脓苔附着，右全肺膨胀不全。另外，右侧腹股沟处活检淋巴结1枚。

随后患者至复旦大学附属中山医院就诊。

图1-6 点击图片均可放大

查看HE染色可见低倍镜下，肺泡腔明显扩张、部分融合呈囊状、部分肺泡腔塌陷、肺泡间隔增宽、散在灶性炎症细胞浸润，可见完全囊性区、囊壁附着组织样细胞。

淋巴结结构尚存，副皮质区增宽伴大量胞浆透亮的细胞增生，呈填充式生长。

询问病史：

患者吸烟史2年, 平均每天吸纸烟10支；饮酒史2年, 偶尔少量饮酒；吃槟榔半年。

思考一：患者还这么年轻，是不是肿瘤？

我们继续来看外院的胸部CT结果，双肺可见大大小小的囊泡影弥漫性分布，且部分靠近胸膜，所以极易引起自发性气胸。除此以外，CT还可见结节影、条索影、斑片影。

 

图7 2019年6月30日CT

 

闭式引流后，胸部CT依旧可见囊泡影、条索影、以及斑片影。

 

图8-9 2019年7月10日CT（点击图片均可放大）

思考二：上述CT结果，提示患者可能是什么疾病呢？

首先需判断是囊性还是类囊性病灶（肺气肿、蜂窝肺、支扩、空洞等）；该患者胸部CT可见肺实质的透光区均有壁，血管位于周围；考虑囊性病变。根据是否合并的其他影像学特征分为以下几类：

• 单纯气囊：支气管囊肿、气管支气管乳头状瘤、感染性疾病、淋巴管肌瘤病（LAM）；

• 气囊合并结节：淋巴细胞间质性肺炎（LIP）、轻链沉积（LCDD）、淀粉样物质沉积（Amyloid)、肺朗格汉斯细胞肉芽肿（PLCH）；

• 气囊合并磨玻璃影：耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）。

本患者为男性，有吸烟史，CT可见双肺弥漫、非对称分布的气囊，多位于中上肺；气囊大小不等，囊壁厚薄不均匀，有融合趋势；同时合并散在结节影，考虑PLCH可能性大。

继续来看病理结果：

中高倍镜下，肺泡间隔内见增生异常的组织样细胞伴随炎性病变，核形不规则，扭曲呈三角形、肾形，胞浆丰富，散在嗜酸性粒细胞浸润。

淋巴结副皮质增生组织样细胞形态与肺内病变类似，考虑同一源性。

 

图 10-18 点击图片均可放大

免疫组化结果：

19T02408-3：S-100（散在+）、CD1a（斑片状+）、CD68（多量组织细胞+）、CKpan（肺泡上皮增生纤维细胞+++）、HMB-45（-）、Des（-）、A103（-）、Langerin（斑片状+）。·

19T02408-4：S-100（散在+）、CD1a（斑片状+）、CD68（多量组织细胞+）、 CKpan（肺泡上皮增生纤维细胞+++）、HMB-45（-）、Des（-）、A103（-）、 Langerin（斑片状+）。

19T02408-1：S-100（斑片状+）、CD1a（斑片状+）、CD68（组织细胞+）、Langerin（斑片状+）。

图19-23  Langerin（点击图片均可放大）

 

图24-25 腹股沟淋巴结-Langerin（点击图片均可放大）

图26-27 S100（散在细胞+）（点击图片均可放大）

 

图28-29 CD1a（斑片状+）（点击图片均可放大）

 

图30-31 CD68（组织细胞+）（点击图片均可放大）

 基因检测结果：

Braf基因第11、15号外显子无突变。

 

综上，（右肺）镜下为肺组织及纤维囊壁组织，结合免疫组化结果，符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症；（右腹股沟淋巴结）结合免疫组化结果，符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

思考三：什么是朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）？

PLCH又称为肺组织细胞增生症或肺朗格汉斯细胞性肉芽肿，是以朗格汉斯细胞组织浸润为主要特点的一种罕见病。发病以年轻男性多见，好发20～40岁。PLCH几乎均发生于吸烟者，常为非克隆性增殖，从而被认为是一种反应性过程。

LCH是一组由朗格汉斯细胞病理性增生并在多种器官中聚集引起的增殖性疾病。该病发病机制尚不清楚，有学者认为病毒感染、遗传和环境因素可能与其发病相关。其发病率大约为5例/10万人口，可发生于任何年龄，但多见于儿童。

 

该病可局限于某单一部位（孤立性），或某一系统中（常为骨）的多个部位（多灶性），或更为散发（播散性），甚至累及多个系统（多系统性）。

 

• 孤立性病变患者常为年长的儿童及成人。最常累及的部位是骨及邻近软组织（颅骨、股骨、脊椎、盆骨及肋骨），其次为淋巴结、皮肤和肺，大多数表现为溶骨性骨病变，破坏骨皮质，其它部位的孤立性病变表现为肿物或淋巴结肿大。

• 单系统多灶性病变患者常为幼儿。病变大多局限于骨及邻近软组织，表现为多个或连续发生的破坏性骨病变，伴有邻近软组织肿物。颅骨和下颌骨是常被累及的部位，颅骨病变常伴有糖尿病性尿崩症。

• 多系统性病变的患者常为婴儿。皮肤、骨、肝、脾及骨髓是易于被累及的部位，即使在播散性病变中，生殖腺及肾脏也很少被累及。临床表现为发热、血细胞减少、皮肤和骨病灶及肝脾肿大。PLCH常见症状为发热、干咳、活动后气促、呼吸困难等。

CT表现

肺部CT常见的表现有结节、囊样变和网格样病变。

 

• 结节是早期影像学表现，直径约1-10 mm，典型者直径约1-5 mm，多两侧对称分布，中上肺野为主。

• 囊样变是最常见的表现，直径通常小于10 mm，也有达到20 mm，一般与结节同时存在。囊样变主要发生在两肺上野，呈圆形或卵圆，也可呈不规则形，或分枝样表现，一般壁很薄。

• 网格样病变可能代表了在晚期不可数的囊样病变。终末期患者则出现蜂窝肺表现。

图32

镜下形态

与表皮朗格汉斯细胞及真皮血管周细胞不同，LCH呈卵圆形，缺乏树突细胞突起。

 

背景有一定特征性，常含有不同数目的嗜酸性粒细胞、组织细胞（包括多核LCH细胞及破骨细胞样细胞，后者多见于骨）、中性粒细胞及小淋巴细胞，很少见到浆细胞。有时，可见到伴有中心坏死的嗜酸性脓肿，伴有较多夏可-雷登结晶。

 

病变早期，LCH细胞较为丰富，与嗜酸性粒细胞及中性粒细胞混杂在一起；病变晚期，LCH细胞减少，而泡沫状巨噬细胞及纤维组织明显增多。

 

图33

淋巴结病变起先主要位于窦内，继而累及副皮质区；脾脏常表现为结节状红髓受累；肝病变偏爱累及肝内胆管，伴有进行性硬化性胆管炎；对于骨髓侵犯的判断，骨髓活检优于骨髓抽吸。

图34-37

免疫表型

LCH细胞一致性表达CD1a、S-100蛋白和langerin，也可以表达Vim、CD68。CD45表达较弱，Lyso较少表达。其中，CD1a是朗格汉斯细胞的一种分化性抗原或标志物，有很高的敏感性和特异性，Ki67表达不定。

治疗和预后

由于PLCH病程和预后差异较大，尚无关于此病的治疗和预后的规范可循。胸部影像检查显示的肺部病变范围和肺功能损害程度与预后密切相关。

 

部分患者可以自行缓解，尤其在戒烟后，口服糖皮质激素对控制患者症状有效。对于戒烟和糖皮质激素治疗反应较差或多器官受累患者，病情进展较快的患者可使用长春花碱、环磷酰胺、甲氨蝶呤等细胞毒药物。

 

而对于反复气胸患者需行胸膜粘连术，严重肺功能障碍、肺动脉高压和肺纤维化患者需考虑肺移植。

专家点评

卢韶华教授

LCH亦称嗜酸性肉芽肿，是全身多系统组织细胞增生症累及肺的表现，或是仅限于肺的病变。CT多表现为双侧弥漫性网状结节性浸润，结节小但均一。病理表现具有特征性：肺组织广泛受累，早期Langerhans细胞沿小气道增生，在细支气管周围及肺泡壁的间质形成圆形或星形小结节，结节多无明显分界，主要是Langerhans细胞聚集。

Langerhans细胞形态具有特征性，胞浆丰富呈嗜酸性颗粒状，常有纵行核沟及小核仁，偶见黄色瘤样改变，间质常伴嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。Langerhans细胞一致性表达CD1a、S-100和langerin，CD1a是朗格汉斯细胞的分化性抗原，敏感性和特异性高。

病变早期Langerhans细胞较为丰富，与嗜酸性粒细胞及中性粒细胞混杂在一起；病变晚期Langerhans细胞减少，而泡沫状巨噬细胞及纤维组织明显增多。

鉴别诊断：

一是普通型组织细胞增生：普通的组织细胞增生无明显核沟，且CD68（+）、S-100和langerin（-）。

二是Rosai-Dorfman病：增生的组织细胞有吞噬淋巴细胞的现象。三是同样影像学上呈多囊蜂窝状的淋巴管平滑肌瘤病（LAM）：肺间质中不成熟平滑肌样细胞（LAM细胞）沿囊腔生长，细胞同时表达HMB-45及actin，孕激素受体可呈阳性表达。

专家简介

卢韶华教授

复旦大学附属中山医院病理科主任医师，博士生导师。上海市医学会病理学分会青年副主任委员、中华医学会病理学分会青年委员、中华病理学会心血管病理学会委员、中国医师协会呼吸病理工作委员会委员、国家自然科学基金通讯评审专家。

朱娜

医学硕士，复旦大学附属中山医院病理科主治医师，完成了淋巴造血系统病理专科培训，主攻淋巴造血系统、心血管系统疾病病理诊断，发表论著数篇。

本文整理自中山医院呼吸科呼吸疾病临床思维CPC系列讲座，完整版内容请登录医生站观看。