本文来源：韩西，刘君，马麒，等.我国结直肠肿瘤筛查方案研究进展及筛查困境分析[J].中国全科医学，2021.[Epub ahead of print].
通信作者：呼圣娟，硕士生导师，主任医师
单位：宁夏回族自治区人民医院消化内科
近年来，我国结直肠肿瘤的发病率及死亡率呈上升趋势并增长迅速。大多数结直肠肿瘤从正常肠黏膜到异常增生，再最终恶变的发展过程长达数十年，该时机使结直肠肿瘤平均风险个体发生癌变之前就检测和移除早期癌前病变成为可能，这一生物学特性使其成为理想的在人群中进行筛查的癌症之一。现阶段，越来越多的国家拟通过在人群中进行结直肠肿瘤筛查，以期改变结直肠肿瘤高发病率、高死亡率和低早期诊断率的现状。本文将通过阐述结直肠肿瘤常用相关筛查方法及手段，总结结直肠肿瘤筛查的研究现状，以期为临床实践提供参考。
结直肠肿瘤筛查方案介绍
高危因素问卷调查（high risk factors questionnaire，HRFQ）
通过详细询问筛查者一般情况、平素有无胃肠道不适症状、既往有无肠道疾病史、有无肠道肿瘤家族史等信息，初步识别出罹患结直肠肿瘤的高风险人群。HRFQ的不足之处在于其中设置的条项太多，问卷较为繁琐，有时问卷者概念模糊，主观性评分太强，阳性预测值偏低，导致人群中结肠镜检查精筛过度，肿瘤早期诊断率不高，造成大量医疗资源浪费，反而降低筛查效率。目前，问卷调查在经过几轮优化及改进后，常作为粪便隐血检测试验的补充，参与我国部分地区结直肠肿瘤筛查工作的实施。
亚太结直肠肿瘤筛查评分系统（Asia-Pacific colorectal screening scoring system，APCS）
其以4个独立危险因素（年龄、性别、有无吸烟史、有无结直肠肿瘤家族史）为核心进行肿瘤初步筛查，更适于大范围推广。与HRFQ相比，APCS操作更加简单方便、有效率，且对肠道肿瘤阳性预测值和阴性预测值均较高。但也应该指出的是，APCS没有包括所有与结直肠肿瘤相关的潜在危险因素，如经常摄入红肉、饱和脂肪、纤维等饮食习惯或必要的体力活动等因素，可能会引起早期结直肠肿瘤漏诊率偏高，故有待进一步评估及改进该评分系统。
便隐血试验（fecal occult blood test，FOBT）
FOBT的原理是通过检测粪便中携带的微量血红蛋白，进一步判断患者的一般健康情况，以及有无消化系统出血状况。目前免疫法FOBT（FIT）发展迅速。FIT使用的抗体通过针对性的检测人体血红蛋白抗原成分，故不受膳食、动物中血红蛋白的干扰。目前用于筛查的FIT主要包括免疫胶体金法和免疫数值化法。需注意的是，FIT存在免疫钩状效应及抗原过剩时的后滞现象，在临床使用中仍可能出现假阴性结果。
粪便DNA多靶点检测寻觅粪便中的细微变化
研究表明，多靶标粪便DNA（mt-sDNA）对诊断消化道肿瘤的灵敏度远高于推荐的非侵入性检测法（FIT）。基于粪便DNA的DNA甲基化检测使用几种表观遗传生物标志物，如BMP3、NDRG4、SDC2、SFRP2、TFPI2和VIM，已被报道为早期结直肠肿瘤检测的潜在无创工具。
结肠镜检查
结肠镜检查+病理活检是目前公认的用来诊断结直肠肿瘤的最佳方法。作为肠癌筛查中的核心环节，结肠镜检查对结直肠肿瘤有更高的灵敏度（>95%）。结肠镜检查的优点在于直视肠腔，精确度高，在发现病变的同时就可以清除病灶。缺点是检查前需限制饮食，肠道准备繁琐，花费昂贵，作为一种侵入性检查，有出血等多种并发症风险，人群有畏惧感，依从性较差。对于早期癌症的检测，对检查医师的经验和水平也有一定要求。而且，使用结肠镜检查作为初筛需要大量人力和设备成本，鉴于我国内镜相关医疗资源方面的现状，其应用受到很大限制。
CT结肠成像（CTC）
行CTC前也需要充分的肠道准备，通过使用螺旋CT，利用特殊图像处理软件，进一步从肠腔内观察到立体的肠道图像。对于便隐血阳性、有结肠镜禁忌证、无法耐受或接受结肠镜检查的患者来说，CTC为推荐检查项目。尽管有研究者认为，使用CTC筛查结直肠肿瘤的好处要大于其辐射和检测肠外病变的风险。但考虑CTC检查操作复杂，价格昂贵，存在射线危害，我国目前并不建议其用于筛查。
我国结直肠肿瘤早期筛查进展
经过不断探索、研究，我国逐渐建立起一套肠癌高危因素初筛+复筛的序贯筛查方案，即以危险因素评估问卷结合FOBT为初筛，针对任一高危因素阳性者或FOBT阳性者为高危人群再进行肠镜复筛，并对肠镜下病变取病理活检以明确。
我国结直肠肿瘤早期筛查困境
其一，初筛人群筛查被动、筛查顺应性较差。无症状人群多缺乏筛查意识，或自感粪便检测及肠镜检查尴尬，部分地区肠镜精查需自费，以及城市地区人口流动性较强，即使经过宣传发动，目标人群受检率也不到50%。
其二，初筛工具对早期检测癌变效能并不高。问卷调查评分主观性较强，FOBT容易出现假阳性及假阴性结果；粪便基因检测效能较高，但用于筛查费用高昂。
其三，部分地区肠癌筛查流程不规范、欠完善。社区医生筛查意识薄弱，筛查能力不足，且缺乏主观能动性。各地区内镜医疗资源分布不均衡，不同医院消化内镜医师对早癌识别、诊断的能力参差不齐。
在后续的肠癌筛查工作中，仍需进一步加强社区宣传教育，如发放宣传手册、开展宣传讲座，充分利用各种媒体在人群中普及肠癌筛查知识及意义。或与健康查体相结合，推广无痛肠镜。增强医务人员早癌筛查、诊断、治疗、随访等相关知识的系统性培训，加强内镜医师规范化操作培训及内镜下早癌识别、诊断、治疗能力。建议肠癌筛查纳入医保，若筛查费用能得到国家基本医疗保险的支持，相信会进一步提高人群受检率。同时初筛可联合人群接受度高的血液学检测（检测与肠癌相关性较强的肿瘤标志物），或对FOBT阴性者进行2次便潜血检测，以期更加精准地发现早期癌及癌前病变，节约有限的肠镜资源。
编辑 | 贾萌萌
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