【摘要】桂枝甘草汤出自《伤寒杂病论》，为阳虚心悸之证而设。本文从多角度介绍了何庆勇运用桂枝甘草汤的临床经验，何师酷爱经方，擅长用经方治疗多种疑难杂症，尤其擅长治疗心血管领域的疾病。何师认为桂枝甘草汤的临床运用有以下三个关键点：一是抓住主要方证，桂枝甘草汤的主要方证是：心悸而喜按、畏寒、低血压。二是桂枝与甘草的比例应为2:1，肉桂可以与桂枝同用。三是依照类方加减以及经方叠用，何师临床上常将桂枝甘草汤加减成为桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤，并常与真武汤、泽泻汤、麻黄附子细辛汤、瓜蒌薤白白酒汤等叠用。本文并列举了何师运用桂枝甘草汤的3个典型医案。
【关键词】经方；桂枝甘草汤；临床心得；方证辨证
桂枝甘草汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》，该方仅由桂枝与甘草组成，用于治疗心阳不足之证，具有温通心阳的功效。中国中医科学院广安门医院副主任医师何庆勇，笃尊仲景经典，擅用经方。何师临床常将桂枝甘草汤用于治疗心律失常、原发性低血压、冠心病心绞痛、心脏神经官能症、失眠等属心阳虚证者，并取得了较好的疗效。现就其经验叙述如下。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》记载：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”发汗过多之后，患者两手交叉，按于心脏部位，以此缓解心悸症状。清·尤在泾《伤寒贯珠集·太阳篇上》说：“心为阳脏，而汗为心之液。发汗过多，心阳则伤。其人叉手自冒心者，里虚欲为外护也。”尤氏认为桂枝甘草汤证心悸的病机是心阳随汗外泄，导致心阳亏虚，心神失守，发为心悸。虚证心悸喜实喜按，故患者两手交叉按于胸部。清·徐大椿《伤寒方论·和剂》说：“阳本受气于胸中，发汗过多，阳气太泄，则胸中阳气不足，故叉手冒心，然说不到阴血上。”徐氏亦认为本证心悸为心阳亏虚。虽然汗多直伤心阴，但心为阳脏，汗多则胸中阳气随汗而出，故本证当主要考虑心阳。何师认为无论是汗多伤阳、素体阳虚还是风寒侵袭伤阳，而出现心悸喜按之状，即为心胸阳气亏损，心气失护之心悸，当以温通心阳之法治之，方用桂枝甘草汤。方中桂枝味辛温，色赤入心，长于温通经脉，和营通阳，平冲降逆，定惊悸。甘草味甘平，甘缓和中，缓急定悸，又长于补中焦之气，能助阳气。二者相合，即辛甘化阳，心阳得复，心悸自平。
2.1方证辨证
方证辨证是学习经方与临床治疗的捷径，其关键在于辨方证。方证是可以安全有效地应用某处方的症状或体征。何师认为《伤寒论》、《金匮要略》的条文是仲景对临床实际病例的高度总结，由方证直接到方。主张临床应用时辨方证，抓主证，有是证，用是方。经方大家黄煌认为桂枝甘草汤的方证是：汗多而心下悸。伤寒大家聂惠民认为桂枝甘草汤证的证候特征是心下悸动，或空虚或空悬感，体瘦乏力，短气等。何师认为，桂枝甘草汤的方证是心悸而喜按、胸闷、汗出、畏寒、低血压、舌质淡、舌苔薄白、脉沉细或脉虚无力。其主要方证是心悸而喜按、畏寒、低血压。凡是符合上述方证者，不必拘泥于西医诊断为何病，均可用之。
2.2遵循原方比例，桂枝、肉桂同用
经方不传之秘在于剂量。经方剂量有绝对剂量与相对剂量两个含义，绝对剂量即按仲景时代1两相当于现代13.8g换算得出，相对剂量即经方中药物的比例关系。改变了经方的药物比例，就会改变其功效主治。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载桂枝甘草汤说“桂枝四两 去皮，甘草二两 炙”。桂枝与炙甘草的比例很重要，为2:1。若按照绝对剂量换算，则桂枝甘草汤原方为桂枝55.2g、炙甘草27.6g。如果按照原方原量应用，则大大超出《中华人民共和国药典》的剂量上限，临床使用多有困难。故何师将桂枝一味变为桂枝与肉桂同用，即桂枝10～28g，肉桂5～18g，炙甘草10～28g，如此既保证原方的药物比例不被破坏，又保证了用药的安全。另外，诸多论述证明仲景方中桂枝原为肉桂。有多家考证说，汉唐时期桂、肉桂、桂心，为异名同物，均用皮不用枝，至宋代才开始使用桂的嫩枝“柳桂”。肉桂“去皮”实为去除其栓皮层（粗皮），用其韧皮部。故方中用肉桂，是合乎仲景原意的。
何师认为桂枝甘草汤中的甘草可用炙（蜜）甘草，也可用生甘草。《说文解字》说“炙，炮肉也。从肉，在火上”，且查“炙”有烘烤、烧灼、曝晒等意。王奇考证说，仲景时期并无甘草蜜制技术，蜜制甘草炮制方法出现在宋代以后，故使用今天的生甘草，是符合仲景原意的。但现代医家已经习惯将蜜甘草作为炙甘草使用，故使用仲景方的炙甘草时既可用生甘草，也可用蜜甘草。
2.3类方加减与经方叠用
徐大椿《伤寒论类方·序》中说：“至于用药，则各有条理……皆有主方。其加减轻重，又各有法度，不可分毫假借。”何师认为古方加减不可肆意加减，要按照《伤寒论》、《金匮要略》方后注加减，或依照类方加减变化。若患者心悸，烦躁不安，失眠，畏寒肢冷，气短汗出，舌淡苔白，脉沉迟，则可在桂枝甘草汤基础上减桂枝为10～15g，加生龙骨15～30g，煅牡蛎15～30g，取桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意，减辛甘发散之力，在温阳的同时重镇潜敛，安神除烦。若患者心悸，自觉心下有气上冲，胸闷憋气，小便不利，舌淡胖或舌苔水滑，可在桂枝甘草汤基础上加茯苓20～80g、大枣10～20g，取茯苓桂枝甘草大枣汤之意，以温阳利水，平冲降逆。若患者心悸胸闷，动则头晕目眩，恶心呕吐，舌淡胖，苔白腻或水滑，则可在桂枝甘草汤基础上加茯苓20～40g、白术10～28g，取茯苓桂枝白术甘草汤之意，以温阳健脾，利水降冲。以上茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤二方虽以茯苓为君药，但其方证病机均有阳虚心悸，故仍用桂甘以辛甘化阳。另外，茯苓为药食同源之物，在以上二方中可用至大量。
何师擅长经方叠用以应对临床各种复杂的病情。若患者肾阳亏虚，阳虚水泛而出现眩晕、心悸、水肿，又有心悸喜按、畏寒、低血压的表现，舌淡胖，苔白滑，脉沉细，则可以用桂枝甘草汤合真武汤，两方叠用以温阳利水以并温通心阳。若患者心悸喜按，畏寒，伴有头晕目眩，小便不利，或四肢浮肿，苔白，脉沉或弦，则用桂枝甘草汤合泽泻汤，温通心阳同时蠲饮利水。若患者心悸喜按，恶寒无汗，发热，困倦乏力，嗜睡，舌淡苔白，脉沉，则可用桂枝甘草汤合麻黄附子细辛汤以温阳散寒通脉。若患者胸闷、气短，胸痛，或喘气，咳嗽，畏寒，舌淡，脉沉细或沉紧，则可用瓜蒌薤白白酒汤以宣痹宽胸祛痰。
3.典型医案
3.1案例一
张某，男，58岁。初诊日期：2016年12月16日。主诉：心慌反复发作1周。现病史：患者于1周前突然出现心慌，每天均有发作，发时欲手按其胸口，后背一遇冷则心慌，未予系统治疗。患者因心慌频作，难以忍受，遂就诊于我处。刻下症：心慌反复发作，每天均有，发时欲手按其胸口，全身偏畏寒，后背一遇冷则心慌发作，汗较多，纳可，睡少。大便1日1次，偏稀，夜尿0次。查体：体形中等，舌淡红，苔中根部黄腻，脉沉细。诊断：心悸 心阳虚证。治疗：方用桂枝甘草汤。桂枝20g，肉桂20g，炙甘草20g。7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时服用。二诊：患者自诉该药甜味很浓，略稍有辣味，服用1剂后自觉心中舒服，温暖，服用3剂后心慌大减，服用7剂即愈，已经4天未发作心慌，随访2周，患者无不适，心慌未复发。
按语：本案患者突发心慌，发时欲手按其胸口，且畏寒较严重，全身偏畏寒，后背一遇冷则心慌发作，舌淡红，脉沉细。此为心阳不振之证，然而其病位并不很深，无需使用姜附之类的温里剂。从方证上看，患者并无阳虚水泛之真武汤证，也无需用苓桂剂温阳利水，也没有烦躁等心神不敛之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，仅有“心下悸，欲得按”之桂枝甘草汤最为符合，故使用桂枝甘草汤原方即能收效。
3.2案例二
胡某，女，66岁。初诊日期：2017年2月24日。主诉：反复心悸1个月。现病史：患者于1月前约春节前后出现心悸，伴有头痛，每天均发作约3次，期间未予系统治疗，患者甚苦于此，遂前来我处治疗。刻下症：心悸，心悸时喜欢用双手压住胸口或蜷窝在胸口，眠差，全身畏寒、困倦乏力，汗少，大便1日1次，不成形。查体：体形正常，面色偏黄，脉沉细。诊断：心悸，心阳虚证。治疗：方用桂枝甘草汤。桂枝20g，肉桂16g，炙甘草18g。4剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时服用。二诊：患者称汤药味道很甜，心悸基本已愈，心悸程度、次数均比原来明显好转，全身困倦乏力亦痊愈，无畏寒，舌淡暗，苔薄黄。治疗：方用桂枝甘草汤。桂枝22g，肉桂18g，炙甘草20g。4剂，粉粗粉，用纱布包裹煎煮，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时服用。后随访2周，病情未复发。
按语：本案患者为中年女性，素体阳气亏虚，故见全身畏寒。心阳亏虚则心神失养，发为心悸，喜欢双手按于胸口，夜间心神不宁而眠差；心气推动无力，气血不荣于面，故见面色黄，气血不荣于周身，故见全身困倦乏力，脉沉细。四诊合参，证属心阳虚证。本案患者心悸而喜按，畏寒，脉沉细，符合桂枝甘草汤方证，故用之以温通心阳。本方药物少而精，便宜实惠，患者称仅用7角钱，即心悸痊愈，只要辨证准确，小方亦可显效。另外，二诊时将药打成粗粉煎煮，是仿宋朝煮散之意，何师临床实践表明，此法可以提高疗效。
3.3案例三
付某，男，54岁。初诊日期：2017年7月4日。主诉：反复头晕，低血压4年，加重1周。现病史：2013年患者在家中午饭后出现明显头晕，走路不稳，伴有胸痛，憋气，气短，心慌，无恶心呕吐，就诊于中国医学科学院阜外医院，行冠脉CTA示：LAD中段80%，LCX远段80%，OM1 70%，RCA中段50%，PLA 70%，可见狭窄，诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，于2013年2月行冠状动脉支架植入术，于LAD置入支架2枚，LCX置入支架1枚，患者术后症状缓解，服用阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷片抗凝，术后患者自测血压通常偏低，最低为90/60mmHg。1周前，患者因天气变化，外感风寒后，头晕症状明显加重，每天均发作，为求进一步诊治，收入我科。刻下症：头晕，活动后加重，血压最低时83/53mmHg，伴有轻度胸痛，胸闷，憋气，气短，全身畏寒，右侧肩背偶有疼痛，反酸，烧心，纳眠可，大便1日1次，不成形，偏稀。查体：舌淡红，有液线，苔薄黄，脉沉细。诊断：眩晕 胸痹 胸阳不振，痰浊内阻证。治疗：桂枝甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤。桂枝20g，肉桂12g，生甘草16g，瓜蒌15g，薤白45g。9剂，日1剂，加20ml白酒同煎，分3次早、中、晚饭后半小时服用。
二诊（2017年7月14日）：患者头晕明显好转，活动后略有加重，胸闷、憋气及气短均已愈，全身仍畏寒，右侧肩背部仍时有疼痛，最低血压为96/60mmHg，反酸、烧心好转，纳眠可，大便1日1次，成形，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治疗：桂枝甘草汤。桂枝22g，肉桂14g，生甘草18g。10剂，水煎服，分3次早、中、晚饭后半小时服用。随访1周，头晕、血压低未复发。
按语：本案患者轻度胸痛，胸闷，憋气，气短，右侧肩背偶有疼痛，此为胸痹之痰浊内阻证，符合瓜蒌薤白白酒汤方证，故使用该方以宣痹宽胸祛痰。同时患者头晕、全身畏寒、低血压，为心阳亏虚，气血推动无力，阳气不达于头面则发为头晕，阳气不能布散全身则畏寒，故合用桂枝甘草汤以温通心阳，鼓动气血。低血压多伴有头晕症状，故常属于“眩晕”范畴，本案患者心阳亏虚，鼓动无力，血脉空虚，故见血压低、头晕。现代临床研究[19]显示其中的挥发油桂皮醛能增强心肌收缩，增加心输出量，增加毛细血管灌注，从而升压。
4.结语
本文从多角度总结了何师运用桂枝甘草汤的经验，何师尊崇经典，主张方证辨证，结合临床实践经验，总结出桂枝甘草汤的方证是心悸而喜按、畏寒、低血压。临床无论西医诊断为何种疾病，凡符合上述方证者，均可用此方治疗。在使用该方时，应当注意桂枝与甘草的比例。服用此方时，还应注意顾护阳气，如禁食生冷、规律生活、避免劳累、汗出过多以及受寒，防止复发。
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文章来源：覃堃 何庆勇
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