第四大类就是利尿剂，顾名思义，利尿剂就是促进尿液排泄的药物，这样就使尿量增多。最主要的作用机理就是减少了体内的水分和钠离子而达到降低血压的作用，当然它降低血压不仅仅通过利尿这个途径，还有另外一些作用机理。目前我国最常用的利尿剂有这四种，氢氯噻嗪片（双氢克尿噻片），速尿片（呋塞米片），吲哚帕胺片（寿比山，钠催离等）和安体舒通片（螺内酯片），前面三种是排钠排钾的，也就是说，在利尿的同时，它使尿液中的钠和钾增多，使血液中的钠和钾减少。而安体舒通是排钠保钾的，除了排出钠离子外，它使尿液中排出的钾减少，使血液中的钾增多。
在这四种药物中，利尿作用最强的是速尿片，它更多的用于需要大量利尿的情况，例如心衰等，在高血压治疗中，最常用的是氢氯噻嗪片，其次是吲达帕胺，大家要注意的是用于降压时，利尿剂用于降压时不需要用太大剂量，例如氢氯噻嗪片的使用剂量是每天半片（12.5mg)到一片（25mg），不会象用于其他疾病时用比较大的剂量。如果用到每天一片，降压效果仍不满意，那就需要和其他种类的药物合用，而不能一味的增大剂量。
利尿剂用于降压治疗最大的优势在于降压效果明显，在所有种类的降压药物中，降压幅度它应该是最强的，同时又相当便宜，例如氢氯噻嗪片，一瓶一百片才几块钱，但是它也有不好的地方，因为它使尿液排出增多，会出现尿频，夜尿增多等情况，它使尿液中钠，钾离子排出增多，使血液中钠，钾离子浓度下降，血中钾离子浓度下降会导致许多并发症，如全身乏力，肌肉无力，食欲下降，各种心律失常，同时服用地高辛（一种强心药物）时容易导致地高辛中毒等等。当然大家也不必过于紧张，对于饮食正常的人群，使用小剂量的利尿剂一般不会出现血钾下降的情况，大家可以在服用氢氯噻嗪片或吲达帕胺时多进食一些含钾丰富的食物，例如香蕉，橙子，绿色蔬菜等。不过因人而异，确实也有服用这么小剂量利尿剂就出现低钾的情况，例如病房最近收了一个60岁的男病人，在门诊每天一片吲达帕胺就出现了全身乏力，肌肉无力的情况，入院检查发现血钾2.8mmol/L（正常值：3.5-5.5mmol/L)，所以如果您在服用降压药物时出现全身乏力，肌肉无力，爬楼时提不动腿的情况，请检查下您的药袋，有没有上面这些利尿剂，及时报告医生。
同时利尿剂还有一个麻烦的地方，就是在一些有痛风病史的病人，常常诱发痛风性关节炎。本来好久都没有痛风发作了，常常病人一服用利尿剂没几天，突然一天晚上就出现剧烈的关节痛了，就常见的就是大脚趾的那个关节或者踝关节。经历过痛风的病人都知道，这个疼痛时非常难以忍受的，这可以说是我本人认为利尿剂最难以忍受的缺点。有些病人因为高血压长期服用利尿剂，结果痛风反复发作，自己不知道怎么回事，以为自己倒霉，如果碰到是在一个不知道这个情况的医生那里随诊，结果反复服用止痛药物，其实这时只要停用利尿剂就会使痛风发作明显减少，所以如果你在服用高血压药物是出现反复关节痛，请及时提醒医生，是不是就是利尿剂搞的鬼。
利尿剂还有一个缺点，尤其是长期大剂量使用时，会使血脂升高，血糖升高，这个升高的幅度并不大，对于一般的病人来说没有关系，何况好多病人还需要同时长期服用降脂药物，这就将对血脂的影响控制在最低了。但是如果对于一些个有糖尿病家族史，糖耐量异常（糖尿病前期的改变：常常表现为空腹血糖正常，餐后血糖升高），有糖尿病高危因素（例如肥胖，超重，缺乏活动等）这样的病人，那就不好，可能会诱发糖尿病，或者说不是诱发，使本来要发生的糖尿病发病时间提早了。而且已经有一些循证医学证据，在一些大规模临床试验中，确实发现利尿剂有使新发糖尿病几率增高的趋势。这可不好了，糖尿病可是个麻烦东西。说句实在话，心血管科医生，尤其是我们这些搞冠心病介入治疗（即我们老百姓说的通波仔，放支架）的心血管医生，是非常忌惮糖尿病的，因为它对心脏血管损害实在太大了，几年糖尿病之后，冠状血管常常一塌胡涂，常常使支架治疗效果不好，所以我们很怕它。
所以在我个人的临床处理中，对于大多数高血压病人，尤其是年轻的病人，我尽量不用利尿剂，除非不用利尿剂控制不了，上面我们讲过，利尿剂的降压幅度是很强的，顽固性高血压常常需要用到利尿剂才能控制。另外一种情况可能使用利尿剂的情况就是对于年龄比较大的病人，例如超过70岁，体内水钠增多常常是高血压的一个重要机制，可以说必须使用利尿剂才能达到降压目标，而如果这时还没有糖尿病，那一般在以后的岁月中发生糖尿病的几率也不高了，同时应该影响也不大了，所以对于这些高龄病人，如果没有糖尿病，可以优先选用利尿剂。
因为前面说到的普利类药物和沙坦类药物有保钾（使血液中钾离子增多）的作用，所以普利类药物或沙坦类药物和氢氯噻嗪片或吲哚帕胺片联用是比较理想的方案，例如培哚普利和吲哚帕胺；厄贝沙坦和氢氯噻嗪片，因为安体舒通也有保钾的作用，有时它也和氢氯噻嗪片联合应用。这样就既可以提高降压效果同时可以避免低血钾的发生。
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