机体水液代谢平衡,人体生命活动才能正常,一旦代谢失衡,就易导致“水”病。
水液在体内运行的方式
我们喝进去的水是如何在体内代谢运行的呢?正常的水液在体内运行必须以“气”的形式,也就是液态的水必须转变成气态的“气”才能运行到全身,而要将水变化为气,就需一种动力——火,生理的火就是人的阳气,阳气的温煦、蒸化作用促使水转变成气,这就像一锅凉水变成水蒸气就必须加火一样,这个过程中医称之为“气化”。
如果阳气不足,就会使体内水液不能转换成气,停聚在身体的某一个部位,停聚在松软的皮肤组织下导致水肿,或是停聚在胸、腹腔导致胸水、腹水,也可能停聚在内脏,形成五脏水病。故水病的发生,很大程度上是由于阳气或者说“火”的不足,因此在治疗水肿这些疾病时,往往加些温阳的药物,以促使水尽快转为气运转全身。正如张仲景说:“病痰饮者,当以温药和之。”
水液代谢失常的病症
若人体的水液代谢失常,会表现出许多病症,包括水、湿、痰、饮引起的诸多病症,可导致各个系统出现问题。如有个老太太,从东北来,患眩晕症,诊为“梅里埃病”,已得病半个月。发作时天旋地转,站立不稳,恶心呕吐,吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫,躺在床上连眼睛也不敢睁。就诊时须由两人搀扶,否则必坐立不稳倒地,问话时两目紧闭,不敢出声作答,否则呕吐。舌苔白滑而腻。这在中医看来,多属痰饮上犯清窍,属水液代谢失常的疾病。
水、湿、痰、饮等的滋生,统称为水液代谢失常病症,一般认为,湿聚为水,水聚为饮,饮聚为痰。稀者为饮,稠者为痰。但临床上有时难以截然划分,所以有“水湿”、“水饮”、“痰饮”、“痰湿”等不同名称,突出显示中医的整体观念特色。
《伤寒论》是如何治水液病的
《伤寒论》治水病可谓层次分明,基本上分为三个层次:化水(饮)、利水、逐水。
当水湿不甚,可采用温阳化气的方法治疗,就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉,犹如天下小雨,刚湿地皮或地之小凹处积水,太阳一照,则即刻蒸发一样,这叫做化湿法、化饮法,《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂。
当水停渐多,比如有一小坑水,只靠温化难以速去、尽去,这时便要燥湿、渗湿,燥湿就是用干燥的药物祛湿。渗湿就是用土填坑,使水渗到土内的过程,所以渗湿就是用补土的药,脾属于土,补脾就是补土,就是使用健脾的药去达到渗湿的目的,甚至有的药就是要用黄土来炒,如土炒白术等,《伤寒论》中的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类方剂。但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联合使用,也不可太绝对划分。
如果体内水湿较多,用上述方法难以祛除,比如有一大坑水,用土渗的方法就有些费时、费事了,这时最好是疏通排泄,也就是挖沟排水,这就是利水的方法,《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类方剂。
但如果水湿太重,甚至泛滥成洪水,或排泄道路堵塞严重,那就要强力疏导泄洪了,这就是中医的逐水方法了,具有逐水作用的药物有强烈的泻下作用,服用后不仅小便明显增多,而且大便也往往一泄如注,使用时应特别小心,中病即止。《伤寒论》中的十枣汤、大陷胸汤、牡蛎泽泻散属于这类方剂。
苓桂术甘汤的组成及功效
苓桂术甘汤就是由茯苓、桂枝、白术、甘草这四味药组成,是化湿、渗湿、利水的结合。
茯苓是菌类的一种,味淡性平,具有渗湿、利水的效果,它的利水作用可通过增加小便量将体内多余的水分排出;它的渗湿作用将水液的残留物、人体组织的渗出物吸收掉;同时,茯苓还有健脾宁心的作用。
桂枝是辛甘温的药物,具有温阳化气的作用,它属于樟科植物,有特异的芳香味道,能够开胃健脾,扩张血管,从而将多余的水分“化”掉,比如阳光一照,水分即蒸发。
白术是一个苦温的药物,能够补益脾气,干燥湿邪,与茯苓配合吸收组织渗出的水分。
甘草,一方面补益脾气,能够修补组织,另一方面调和其他药物,使各个药物更加协调工作。
苓桂术甘汤治眩晕
上述那个梅里埃病眩晕病例就适合用茯苓桂枝白术甘草汤(简称为苓桂术甘汤)治疗,此方是《伤寒论》里的重要方剂,张仲景用它来治疗因脾虚导致的水饮内停。中医所讲的“脾”,是一个功能单位,包括整个消化系统的功能。人出生后,即赖摄取饮食消化成气血以生存,故中医把脾叫做“气血生化之源”、“后天之本”。我们的饮食,先经过胃的初步消化,其中的营养成分由脾运转到全身,中医称为“脾运化水湿”,相当于西医所讲的小肠的吸收功能。如果由于疲劳过度,或作息不规律,起居失宜,或思虑过度伤脾,或饮食不节等,都会导致脾气虚弱,脾气虚就不能很好地运化体内的水湿,于是水湿就会停聚下来,形成水饮、痰湿等,就会导致很多疾病,这时就用苓桂术甘汤治疗。
《伤寒论》苓桂术甘汤条下讲脾虚水停可导致许多种病症,如“心下逆满,气上冲胸,起则头眩……身为振振摇”,包括有消化系统、心脑血管系统、神经、内分泌系统的疾病。如“心下逆满”,就是讲的消化系统的疾病,胃在心脏的下面,古人常称胃为“心下”,意思是胃脘胀满、恶心、呕吐、呃逆等。“气上冲胸”,胸是心脏的位置,脾虚所生水饮可以上行冲于心胸,往往导致心悸、胸闷、气短的心脏病,苓桂术甘汤是治疗水气上冲型心脏病不可多得的方剂。“起则头眩……身为振振摇”就是站立时头目眩晕,使之身体摇动,站立不稳,这种眩晕发作多伴有恶心呕吐的症状,相当于我们现在所说的梅里埃病,中医认为由中焦水饮上泛于清窍所致,可以说苓桂术甘汤是治疗这种疾病的王牌药物。前面说的梅里埃病的病例就属于张仲景讲的“起则头眩……身为振振摇”的情况,即开苓桂术甘汤,合上张仲景《金匮要略》里的另一个方子泽泻汤(泽泻、白术),只服一周,就基本上痊愈了。
苓桂术甘汤治“水心病”
我的老师、已故著名伤寒学家刘渡舟先生把这个方子用得非常神奇,根据“气上冲胸”的记载,治愈了许多水气凌心的心脏病,刘老把这一型心脏病命名为“水心病”。
望色:多见面色黧黑,此为“水色”。病重者,在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑”。
察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。
切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。
辨证:(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽;(2)胸痛胸闷,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻。曾有个50岁男性病人,经常咽喉哽咽,一直按慢性咽炎治疗,过一段时间,脸颊出现黑斑。突然有一天,发生心绞痛,送医院治疗,冠状动脉堵塞,放了三个支架。(3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛;(4)短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则冷汗自出。
他曾治一个40多岁男性病人,形体肥胖,患“冠心病”、“心肌梗死”而住院,救治两月有余,功效不显。来诊时见心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感,颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。舌苔水滑欲滴,脉沉弦,偶见有结象。辨证为水气凌心之“水心病”,由心阳不足,血脉不利所致。用苓桂术甘汤原方,服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。但脉仍有结象,犹显露出畏寒怕冷的阳虚见症。于上方中加附子、肉桂,以复心肾阳气。又服3剂后,手足转温,不再恶寒,但仍时有心悸、气短,再于上方中加入党参、五味子,以补心肺脉络之气,连服6剂,诸症皆愈。
苓桂术甘汤治水气痰饮
水气、痰饮是中医认为的一个致病广泛的邪气,因这些邪气具有流动不定的特点,所以能在体内引起许多种疾病,如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等,苓桂术甘汤是化水气、痰饮的良方,所以用途非常广泛。
心血管“怪病”:再举一个导师刘渡舟用苓桂术甘汤治疗的“怪病”病例。
一冠心病患者,发病为奇,除了有心悸、胸闷、胸痛的心脏病症状外,还有一个颇为奇怪的症状,就是不时地口中嘶嘶作响,作响时从咽喉气门向上喷吐白沫,能喷出一米之远,甚为痛苦,就诊时恐怕白沫喷到大夫,特将头扭向一边。伴有恶心,咽喉哽噎,头沉,手颤。舌红,脉沉弦而滑。刘渡舟诊断为水气凌心证。处以苓桂术甘加泽泻、半夏、生姜汁。14剂而愈。
消化疾病:除了上述心血管疾病外,像消化系统疾病,胃脘胀满,没有食欲,恶心想吐,打嗝,或一吃饭就腹胀、想解大便,用苓桂术甘汤也很灵光。本方补中气的作用很强,经常服用可增加免疫力,防止感冒。
呼吸疾病:呼吸系统方面,如痰饮所导致的咳嗽、气喘,吐痰量多,用苓桂术甘汤较好。支气管哮喘发作期用宣肺平喘药得到控制后,为根除痰饮,经常用苓桂术甘汤善后处理,因中医认为脾为生痰之源,肺为贮痰之器,用苓桂术甘汤健脾,以绝生痰之源,则哮喘就不容易反复。
五官疾病:上述所说的梅尼埃病,是苓桂术甘汤运用于五官科的典例,五官科许多疾病都可使用苓桂术甘汤,如用于眼科之视神经乳头水肿病就很好,我有一个从小一起长大的朋友,2000年患视神经乳头水肿,视力下降很快,原来双目都1.5的视力,一年内下降为0.4和0.5。形体偏胖,但素来脾虚,大便不成形,经常头晕,舌体胖大有齿痕,脉细。用苓桂术甘汤加人参、菊花、枸杞子、车前子,服用三个月,双目视力恢复到1.0。眼科疾患像青光眼之眼压高,也可用本方治疗,可加车前子、牛膝。
慢性鼻炎、过敏性鼻炎,鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉,用苓桂术甘汤都有很好疗效。曾治一女性病人,30岁,鼻炎病史,生孩子三个月后,鼻炎又发,鼻涕流入口腔,感觉清稀寒凉,不时吐唾沫,外出时随身携带小塑料袋,就诊几分钟,吐十数口。怕冷,大便稀散,舌淡嫩,有齿痕,脉细无力。因为吐物清稀、怕冷,阳虚现象,用苓桂术甘汤合上理中汤,服用3周,治愈。
苓桂术甘汤加减
苓桂术甘汤用于临床时,可以随证加减。如痰多脉滑的,可与二陈汤配合使用;如头眩较重的,可加泽泻;若头面有烘热之象的,可加白薇;若血压偏高的,可加红花、茜草、益母草、牛膝;若脉见结代,则减去白术而加五味子;若湿痰作咳,则减去白术而加苡米;若见惊悸不安的,可加龙骨、牡蛎。
【关键词】 苓桂术甘汤;异病同治
苓桂术甘汤是治疗痰饮的著名方剂,出自《伤寒论》。笔者在临床中常用苓桂术甘汤加减,治疗由痰饮所致之病症,常获良效,现举典型病案如下,与同仁共享。
1 治疗高血压
患者男,60岁,退休干部,于2004年7月5日初诊。自诉患高血压20余年。头昏反复发作10余年,加重1个月伴心悸,双下肢水肿。经摄X线胸片和心电图检查,提示高心病、心电图左偏。刻诊:头昏乏力,胸闷心悸,双下肢浮肿,面色淡白、舌质淡,边有齿痕,苔薄白,脉细缓。BP 180/100 mm Hg。证属心脾阳虚,水湿内停,故面色白光白,舌质淡边有齿印,水饮上逆凌心则心悸,阻塞清窍则头目眩晕,水饮外溢则水肿,治宜温助脾肾,化气利水,兼以宁心安神。投苓桂术甘汤辅以温养心脾治疗。处方:茯苓30 g,肉桂5 g,白术15 g,甘草10 g,制附片10 g,枣仁10 g,泽泻10 g,远志10 g,每日1剂。服药3剂后,胸闷心悸消失,水肿渐退,血压下降到150/95 mm Hg,继服10剂而愈。
2 血管神经性头痛
患者男,45岁,农民,于2004年10月7日初诊。头痛头昏反复发作5年余,加重2个月。伴有恶心、呕吐痰涎、耳鸣、头重如裹,胃脘痞满不适,纳差、舌淡红、苔白、脉滑。脑电图提示:椎动脉两侧波幅不对称。县医院诊断血管神经性头痛。根据辨证分析,此为痰阻中焦,清阳不宣。治疗当温化痰湿。拟用苓桂术甘汤加减治疗。处方:茯苓15 g,白术15 g,桂枝5 g,炙甘草10 g,细辛5 g,白芷10 g,石菖蒲10 g。上方服用5剂后症状明显好转,继服15剂,头痛头昏消失。随访至今未复发。
3 慢性哮喘性支气管炎
患者男,60岁,农民。于2005年3月10日初诊,哮喘反复10余年遇寒发作。每年住院一次而效果不明显。刻诊:呼吸喘促,张口抬肩,鼻翼扇动,喉中痰鸣,心下痞满不适,咳吐清痰如涎,乏力、纳呆,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉滑。此乃痰饮阻隔,肺气不宜,气机不利。当用苓桂术甘汤加减以温化痰饮治疗。处方:茯苓10 g,桂枝10 g,白术10 g,甘草5 g,川牛膝10 g,苏子10 g,法夏10 g,干姜5 g,麻黄炙5 g,每日1剂。3剂后症状大减,继进上方3剂后愈。
4 治疗神经性耳鸣
患者男,58岁,农民。2005年4月2日初诊,眩晕耳鸣反复2年,曾在五官科医师诊断为神经性耳鸣。中西医诊治均无效,后延吾诊治。刻诊:自觉头眩晕,耳鸣如蝉不止,晨起加重,脘腹满闷,纳呆,时伴心悸,舌质淡胖,苔白,脉弦缓,证属浊阴上犯,蒙闭清窍,窍机不利。因浊阴致病缠绵,故耳鸣久而不愈。治拟苓桂术甘汤加减以温阳化浊,升阳通窍。拟方:茯苓30 g,桂枝10 g,白术15 g,甘草5 g,葛根20 g,石菖蒲10 g,服药5剂痊愈。
5 治疗急性肾炎
患者女,50岁,农民,于2007年5月10日初诊。全身反复水肿伴腰膝酸软6个月,查尿常规:蛋白尿(++),红细胞(+),透明管型(+),双下肢凹陷性水肿,目窠水肿,小便短少,肾区有叩击痛,纳差,脘腹满闷,舌质淡,苔白滑,脉沉。症属脾肾阳虚,水湿内停,饮溢肌肤而肿。治拟健脾益肾,温阳利水。投苓桂术甘汤化裁。处方:茯苓30 g,桂枝6 g,甘草5 g,白术10 g,泽泻10 g,制附片10 g,猪苓10 g,服药5剂后水肿渐退,小便增多,继服5剂而愈。
6 体会
苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成,是温阳化饮、健脾渗湿主要方剂,方中茯苓为君,健脾渗湿,祛痰化饮;桂枝为臣,既可温阳化饮,又能化气利水,且可平冲降逆。桂枝与茯苓相伍,温阳利水,阳气振奋则阴水得散,对于水饮滞留而偏寒者,实有温化渗利之妙用。湿源于脾,脾虚生湿,故佐白术健脾燥湿,助脾运化,俾脾阳健旺,则水湿自除,更佐甘草为使和中。四药合用,共奏温化痰饮健脾利湿之功。方中四药配伍严谨,温而不热,利而不峻,药少力专,正邪兼顾。在临床中,只要具有痰饮征象,病虽异而病因病机相似,皆可用苓桂术甘汤为基本方温阳化饮,健脾利湿,再随症加减,而取得良好效果。
痰饮病属中医学范畴,《金匮要略》中就早有记载,并提出“病痰饮者,当以温药和之”的治疗大法。苓桂术甘汤系仲景《金匮要略》中治疗饮证所立的处方,只要把握病机,辨证恰当,疗效显著。
患者范某,男,52岁,农民。背部恶寒月余,口干,但饮水少,喜热饮,晨起口微苦,痰多易咯,饮食尚可,小便可,大便溏,舌淡白、胖大,有齿痕,苔白,脉弦滑,以手触其肩胛下角偏上处,约手掌大的范围有冰凉感。否认近期感冒病史,无发热。听诊显示双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。因患者口干少饮,喜热饮,痰多易咯,便溏,舌胖大有齿痕,脉弦滑,脉症合参,辨证属脾阳不足,水气上犯之痰饮。治以健脾益气,温阳利水,方用苓桂术甘汤加味。处方:茯苓20克,白术15克,桂枝15克,甘草10克,葛根10克,生姜5片。10剂,水煎服,日1剂。嘱其注意御寒保暖,忌辛辣刺激性食物。
服药后,患者背部恶寒明显减轻,其他不适症状亦有好转。药已见效,故采取守方之法,连续服用1月后,患者电话告知“背部已经不感到凉了,但是感觉嗓子还有痰,其他没有不舒服的”。笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克,半夏10克,继续服1月后,症状完全消失。
按:本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大”,是脾阳不足,水饮泛溢,停留心下所致。清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及“背为阳,阳中之阳,心也。故心下留饮,则阴寒气彻于背,而阳气衰息,背寒冷如手大也”,此“心下”指胃与胸膈之处。背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处,心之俞穴在背部,饮留心下,寒饮注其俞,阳气不能展布,影响督脉温煦功能,故背部寒冷如手大。病机为饮阻心下阳气,背俞穴失于温煦。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。以温运脾阳,补气行水为主,从而达祛痰饮、通经络而诸症得消的目的。处方以苓桂术甘汤加味,体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15条“病痰饮者,当以温药和之”的治法,其中茯苓淡渗利水,化饮降浊,为治饮病之要药;桂枝辛温通阳,振奋阳气以消饮邪,两药合用可温阳化饮;白术健脾燥湿;甘草和中益气;葛根升阳,舒筋脉;生姜温阳化痰。复诊则参入桔梗、半夏加强化痰的力量,且桔梗载药上行,直达病所。诸药为伍,共奏温阳健脾,行气利水之功。
苓桂术甘汤出自《金匮要略》。方剂组成包括:茯苓四两,桂枝、白术各三两,甘草二两。上四味,以水六升,煮取三升,分温三服。主治: 中阳不足之痰饮。胸胁支满,目眩心悸,短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧。转载陕西中医学院刘现军记录河南中医学院教授已故教授,名医李柏龄苓桂术甘汤治疗眩晕医案一则,以飨读者。广大读者有兴趣也可以继续查阅中医古籍大全。
张某, 男, 60岁, 农民, 于2002 年5月30 日来诊。观其面色黧黑、身体瘦削。自25 岁开始, 一躺下便开始头晕, 自觉天旋地转、恶心欲吐, 入睡后及坐或站起后眩晕即停, 诸症若失。为减轻痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余无所苦。几十年未患他疾, 遍做各种检查, 服用许多药物, 病情未有丝毫转机。询其纳眠可、二便调, 舌质稍黯, 苔白而湿润, 脉左平右弦。李老为书苓桂术甘汤原方10 剂, 水煎早晚服。二诊眩晕大减, 继服10剂, 眩晕未再发。随诊1年病未再发。
按: 本证病人脉右弦, 伤寒 谓! 脉单弦则饮。人卧则阳气入内, 内有饮阻、阳不归位则不能主持故眩晕, 脉证合参故从饮治, 药到病除。
肠鸣主要由肠功能紊乱或肠道菌群失调引起,多见于肠易激综合征以及功能性消化不良。《金匮要略》有关肠鸣,证治的论述主要有以下凡条:“水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”:“病痰饮者,当以温药和之”;“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”;“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”;“腹满,口舌干燥,此肠间有水气.己椒苈黄丸主之”等。笔者认为苓桂术甘汤与己椒苈黄丸的证治有以下区别:苓桂术甘汤证主要在胃(“心下有痰饮”),由痰饮引起,以脾虚为主,其证较轻(“微饮”),无腹部胀满,大便稀薄;己椒苈黄丸汤证主要在肠(“此肠间有水气”)。由痰饮水气与饮食积滞引起,以邪实为主,其证稍重,有腹部胀满,大便秘结。兹结合具体案例,说明如下。
例1.苓桂术甘汤证沈男,41岁,2005年9月2日就诊。主诉:肠鸣1周,大便日行1次,便质质稀软,腰痛,肝硬化脾切除术后。舌嫩红,边有齿痕,苔薄黄腻,脉细。肝硬化脾切除术后。脾阳不足;治宜温阳化饮;处方:茯苓20g,桂枝log,白术15g,甘草6g,黄芪30g,杜仲15g,川断12g,狗脊12g。补骨脂12g,7剂。方中黄芪益气健脾以助苓桂术甘汤化饮,余药补肾强腰。二诊时肠鸣止,腰酸明显改善。
例2.已椒苈黄丸证王女,36岁,2006年12月8日就诊。主诉:肠鸣、腹胀3周余,大便里急后重,矢气频,胃脘亦痞胀,体瘦,舌偏红,苔薄,脉细弦。慢性萎缩性胃炎7~8年。气滞食阻,肠间水气;治宜消食理气,化饮导滞;处方:防己 log,椒目6g,葶苈子9g,制大黄6g,枳壳12g,青陈皮各12g,佛手6g,木蝴蝶6g。木香6g,莪术12g,神曲12g,麦芽12g,莱菔子9g,7剂。方中己椒苈黄丸逐饮导滞;枳壳、青陈皮、佛手、木蝴蝶、木香、莪术理气;神曲、麦芽、菜菔子消食。二诊:腹胀、肠鸣、大便里急后重明显减少至几无,唯胃脘仍有些许不适,以香砂六君子汤合保和丸巩固疗效。
例3.苓桂术甘汤合已椒苈黄丸证杨女,50岁,2007年11月2日就诊。主诉:肠鸣,大便不成形而量少,胃脘痞堵,头晕,舌淡红,苔薄润,脉细弦。饮停胃肠;治宜利尿化饮;处方:防己log,椒目6g,葶苈子6g,桂枝12g,茯苓15g,白术12g,泽泻15g,车前子15g,炮姜12g,7剂。方中泽泻、车前子助渗湿利尿,炮姜助温阳化饮。三诊:肠鸣止,大便稍成形,胃脘痞堵减而未尽。
后人根据《金匮要略》有关论述,认为肠鸣乃肠间痰饮水气所致,固然无错。但笔者根据己椒苈黄丸中葶苈子与大黄的药物性能认为凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣,非独痰饮水气。大黄的功能众所周知,勿庸赘述。葶苈子有泻肺平喘作用,肺与大肠相表里,提示葶苈子既能降肺气,亦能顺大肠逆气,肠鸣可以理解为肠中气滞不顺。古书有载:“腹内气胀满喘息不得卧,葶苈子一升炒紫色,酒浸七日。研烂,每服三匙,温酒调服无时,大效”。己椒苈黄丸能够治疗“腹满”.其中应有葶苈子的功劳。从案例2似可窥见葶苈子及其它理气药在肠鸣中.的作用。以下案例可以直接证明笔者“凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣,非独痰饮水气”的观点。
例4.木香槟榔丸夏女,73岁,2007年4月3日就诊。主诉:近来肠鸣、矢气,脘腹痞胀,泛酸、烧心,舌暗红、齿痕,苔薄黄,脉细弦。胃经检查示有慢性浅表性胃炎。处方:党参12g,白术12g,茯苓12g,青陈皮各log,木香lOg,槟榔lOg,莪术log,路路通lOg,乌药lOg,枳壳log,连翘30g,川连6g,吴茱萸2g,煅瓦楞40g,甘草3g,7剂。二诊:肠鸣止,脘腹痞胀减半,轻微泛酸及烧心。
本病应归属于中医学“心悸”、“水肿”、“喘症”等范畴,认为本证皆由心脏自病或它脏相因为病,病位在心,涉及它脏,其基本病机为本虚标实,本虚为中焦阳虚、心阳不振,标实则以痰饮为主。痰饮之生成,与人体五脏六腑皆有关,其中尤以脾最为相关,痰饮为阴邪,其生成停聚与阳气的盛衰密切相关。心阳虚从脾论治是仲景学术思想的重要组成部分。心体阴而用阳,故心阳之强弱,根于心血之盈亏,亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱,气血乏源,宗气失充,心失所养,其温煦功能减弱,则可致心阳虚衰,同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳,当先调脾胃,可从根本上起到益心之功。脾阳不足,健运失常,不能正常运化输布水液,就会导致水湿内停,凝聚为饮,饮邪上泛则心衰加重。《素问·至真要大论》云:“太阴在泉,湿淫所胜,民病饮积。”故治以温阳化饮,健脾利湿。《金匮要略》中“夫痰饮者,当以温药和之”之法,方以苓桂术甘汤加味。《医宗金鉴·删补名医方论》赵良日:“《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者,谓痰饮积于心包,其病则必若是也。目眩者,痰饮阻其胸中之阳,不能布精于上也。茯苓淡渗,逐饮出下窍,因利而去,故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解,故以为臣。白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满。甘草补中,佐桂枝建土以制水邪也。”实验证明,茯苓有较强的利尿作用。白术益气健脾,通利水道,有明显而持久的利尿作用,并能促进电解质,特别是钠的排出,桂枝温通经脉,通阳化气,具有较强的强心作用。现代药理表明,苓桂术甘汤减轻CHF兔体重,改善一般状况,减慢心率,可减轻充血水肿,降低心肌耗氧量,加强心肌收缩力,提高心脏功能。心钠素(ANP)是心房肌细胞产生和分泌的一种激素,它具有明显的扩张血管、利钠、利尿和降低血压、调节水电解质平衡的作用。研究表明,苓桂术甘汤能降低ANP水平,可能与该方利尿、减轻心脏容量负荷,减少ANP分泌有关,从内分泌角度上显示了苓桂术甘汤是治疗CHF较理想的中药。本研究发现,在西医治疗基础上,加服苓桂术甘汤,可明显增加左室射血分数,增强心功能,改善患者临床症状,提高患者生存质量。
苓桂术甘汤源自于《伤寒论》,由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。功能为通阳化气,健脾利水,笔者在临床上用以治疗多种疾病,收到了较为满意的效果。现将临床应用的一些体会供同行参考。
一、冠心病 盛某,男,2003年3月22日入院治疗。患者自2000年来,出现心悸,怔忡,气促,胸闷,头晕乏力。曾住院治疗半年,服用中西药物,但症状一直不能控制。入院时见:心悸、气短,劳累活动后加剧,伴头晕、乏力,手足欠温。舌质淡,苔薄白,脉沉数无力。心电图报告:1.窦性心动过速;2.ST段下移,符合冠心病的诊断。中医诊断:怔忡(心阳不振)。用苓桂术甘汤加味温补心阳,安神定悸。茯苓10g,桂枝10g,白术10g,栝楼10g,煅龙骨、煅牡蛎各15g。服用5剂后,心悸、胸闷等症明显减轻。共服此方加减20余剂,上述症状消失,心电图报告在正常范围内。
二、梅尼埃病 赵某,女,40岁,工人。自诉从2000年开始眩晕反复发作,间隙时间长短不一,有时数月发作一次,有时一月发作数次。发作时头晕目眩,视物旋转,耳鸣,恶心欲呕,有时吐出痰涎。在某医院诊断为“梅尼埃病”,服用过温胆汤、二陈汤、杞菊地黄汤等方,疗效不佳。2002年11月份来门诊进行治疗。其形体肥胖,舌苔白稍腻,脉沉滑,显示痰湿内蕴之象。痰为阴邪,非阳不化,治以通阳化气,辅以平肝熄风之品。以苓桂术甘汤加味:茯苓10g,白术10g,桂枝6g,炙甘草5g,党参10g,钩藤15g,石决明10g。服五剂后,自觉头晕、胸闷、恶心呕吐等症状明显减轻,但仍痰多。再用原方加减五剂。复诊时,病症尽除,为巩固疗效,再服五剂,经访,以后未再发作。
三、慢性支气管炎 伍某,男,44岁,干部。咳嗽反复发作十余年,每年冬季为甚。2002年12月份来就诊。表现为:咳嗽,气喘,痰多而稀白,胸脘痞闷,食纳不香。舌淡,苔白,脉弦滑。证属痰饮犯肺,宜健脾燥湿,止咳化痰为治。药用:茯苓10g,桂枝10g,白术10g,法夏10g,党参10g,杏仁10g,炙甘草6g,共服药20余剂,症状基本控制,精神转佳。
四、冠心病心衰 ,男,60岁,农民。患者于1996年开始胸闷,气促,心悸,夜间阵发性憋气感。不能平卧,随后出现双下肢水肿,腹胀,尿少,曾在当地住院治疗两个多月,服用中西药,症状未能控制。2001年10月14日来门诊治疗,以“冠心病”、“心衰3级”收住院。入院时见:胸闷,心悸,气促,纳差,腹胀。腹部叩诊移动性浊音,双下肢凹陷性水肿。舌质淡,舌体胖,苔白,脉沉数无力。胸部透视:心脏向左下扩大,双肺纹理稍增粗。心电图:1.窦性心律;2.ST-T段改变,提示慢性冠脉供血不足;3.左房压力过重。
患者年已花甲,脾肾虚衰,脾失健运,肾气虚不能化水,致水气凌心射肺,故纳差,腹胀,心悸,气促,肾阳虚衰,不能化气行水,则见双下肢水肿,治法宜温阳利水,养心定悸。苓桂术甘汤合真武汤加减:茯苓皮15g,白术10g,附片10g,泽泻20g,桂枝10g,白芍12g,杏仁10g,炙远志6g。进1剂后,小便量增加,次日双下肢浮肿明显消退,自觉症状减轻,服用五剂后,下肢水肿消退,腹部移动性浊音消失。再服上方加党参15g,栝楼10g。服药20剂后,自觉症状基本消失,浮肿完全消退,食纳增进,精神转佳,住院三十多天而出院。
体会 以上几个病例虽然属于不同疾病,但运用此方治疗均收到了较好的效果,因其病机基本是一致的。例一是心阳不振而致的心悸、怔忡,故用苓桂术甘汤加上益气之黄芪、党参,镇静之龙骨、牡蛎,全方具有温补心阳、安神定悸之功用,药中病机,因而获效。例二是痰浊上犯清阳之眩晕证,例三是痰饮犯肺之咳嗽,虽病位不同,临床表现亦异,但病机均是由于脾虚生痰,痰饮内阻。用此方温阳化饮,阳气得振,痰饮得化,则诸症自除。例四为脾肾阳虚所致之水肿,是一种危急证候,用此方一剂后,水肿明显消退,服五剂后水肿尽除,心衰得以控制。以上病例均以阳虚为本,故用此方温阳利水治本,临床适当加减,标本兼治,收到了满意的疗效。
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