二尖瓣手术的传统入路方法是全正中胸骨切开。二尖瓣修复术在过去50年期间经历了不断演变并向较小的侵入性转变。部分胸骨切开术和限制入路的开胸术式实施的更多，用于瓣膜病变修复的经皮技术已被引入。机器人二尖瓣修复术已展现出良好的手术疗效且降低了并发症。2018年3月，Anesth Analg杂志发表立陶宛大学Santaros Klinikos医院麻醉科的一项研究，对经心尖部非体外循环下人工腱索植入术的麻醉管理和围术期结果进行了报道。
在二尖瓣修复技术不断微创化的大背景下，一种侵入性较小的二尖瓣修复新技术被引入，采用NeoChord DS1000系统的经心尖部非体外循环下人工腱索植入术。该系统设计在经食管超声心动图（TEE）的引导下，在心脏不停跳的情况下将人工腱索输送至脱垂的瓣叶。本研究描述作者麻醉管理的初步经验和该机构实施经心尖部部署人工腱索患者的手术成功率。
经胸超声心动图和TEE用于选择手术患者。根据指南的建议，二尖瓣反流的严重程度基于二尖瓣反流的定性与定量指标分为轻度、中度和重度。
患者签署知情同意书后，重度二尖瓣反流（≥3+级）作为手术二尖瓣修复候选，伴左心室射血分数>25%考虑经心尖部植入人工腱索。功能性或缺血性二尖瓣反流或严重严重左心室功能不全（左心室射血分数<25%，或左心室收缩末直径>55mm）、感染性心内膜炎、炎症性瓣膜病变（风湿性瓣膜病、肿瘤相关心内膜炎、自身免疫性心内膜炎、嗜酸细胞增多综合征）、瓣叶穿孔或瓣膜严重钙化排除出该研究。
一、NeoChord植入手术
在全身麻醉下于心脏手术室实施。患者取仰卧位，入路为在第五肋间胸骨左缘5~6cm处切开，暴露左心室心尖。在超声心动图引导下，在心尖入口处做两个标准荷包缝合。左心室切开后，带单针缝线的NeoChord DS1000装置被插入左心室，并前进至左心房。在二维和三维TEE的引导下，将人工腱索部署到病变的二尖瓣节段。
二、麻醉技术
NeoChord操作过程中的标准监测为心电图（Ⅱ和Ⅴ导联）、脉搏氧饱和度、ETCO2、鼻咽温、左侧桡动脉有创血压、中心静脉置管和脑氧饱和度，TEE指导NeoChord植入和进行血流动力学评估。本组患者未使用肺动脉导管。芬太尼、丙泊酚麻醉诱导，七氟醚和静注芬太尼维持麻醉。诱导后，插入单腔气管导管。手术铺单前，贴好体外除颤电极。术中通过提高室温、使用加温毯和静脉输液加温保持患者温暖。
术中维持目标心率60～90次/min。当加深麻醉无效时，β受体阻滞剂剂和胺碘酮用于控制心动过速。切开左心室和将NeoChord装置插入左心室期间，加大吸入麻醉药剂量和推注丙泊酚（如果需要）维持收缩压低于90mmHg，降低大量出血的风险。除此以外，目标收缩压保持在90～120mmHg。如果收缩压低于90 mmHg（平均压<60mmHg），并观察到加大输液无反应（中心静脉压> 12mmHg），且TEE评估的心室收缩力无变化，应给予血管收缩药（去甲肾上腺素）。一旦观察到左心室功能降低（基于TEE评估），应输注多巴酚丁胺。监测所有患者的双侧脑氧饱和度，作为术中不良事件的首个警报指示。
插入NeoChord DS1000之前，给予单次剂量肝素（150U/kg），目标为ACT达250~300s。每30min检查一次ACT。 如果需要，额外推注肝素5000U以维持ACT> 250s。NeoChord植入后，以1:1比例用鱼精蛋白中和肝素。红细胞输注的阈值为血红蛋白浓度<8g/dL。
术后所有患者不拔管转入重症监护病房（ICU），至少留观一晚。患者机械通气2h，观察有无出血增多或血流动力学不稳定体征，当满足拔管指征时即可拔管。
三、术中TEE
所有操作在二维和三维TEE指导和彩色血流多普勒成像下实施。暴露左心室心尖后，通过用手指轻轻推动心肌来识别进入部位。预期心室切开部位位于离心尖2～4cm区域，面向左心室后外侧壁，并位于乳头肌基底部之间。NeoChordae被锚定在该区域并假定为腱索的生理方向，并有助于避免潜在的干扰或与固有的二尖瓣腱索缠结。
二维和三维TEE指导用于选择心室切开部位。 采用同时显示的两个正交平面操作二维TEE：于120°~130°的一个食管中段长轴切面和来自参考平面的正交切面。理想的长轴视图应与主动脉瓣和二尖瓣前瓣叶中间段（A2）和后瓣叶中间段（P2）相交。 此外，立体三维图像用于选择涉及乳头肌和瓣下结构的切入部位，并以单个三维实时视角描绘左心室心尖的整体立体视图。（图1）
完成荷包缝线并将NeoChord装置插入左心室后，在同样的食管中段长轴切面（同时采用正交多平面模式）二维TEE引导下将装置导向二尖瓣。两个二维食管中段长轴视图最大限度减少了探头操作，并使装置的导航更容易。 在通过瓣下结构和二尖瓣平面时，应保持该装置位于两个图像左心室腔的中心位置，以防二尖瓣受损。
图1. 用手指鉴别左心室切入部位（箭头所示）。 在食管中段二维经食管超声心动图（TEE）引导下，两个正交平面同时显示，三维图像处于舒张中期定格：（A）130°时的长轴切面；（B）与左右翻转的参考平面正交的视图（凹痕在图像部分的左侧）；（C）获取入口部位（星号所示）的三维TEE缩放模式。一个从左心房角度可见左心室凹痕的舒张中期定格图像。 裁剪三维缩放体积数据集以去除二尖瓣用于鉴别被手指压迫的左心室心尖区域。左心室入口部位显示位于乳头肌之间；（D）裁剪并旋转模拟二维长轴平面的三维TEE图像。 AL表示前外侧乳头肌；AV为主动脉瓣；PM为后内侧乳头肌。
手术医师向左心房推动装置，如果该装置向上推起二尖瓣其中一个瓣叶，应回撤装置避免瓣叶穿孔，并重新定向至二尖瓣平面的中心轴。
当该装置通过二尖瓣瓣环平面并进入左心房时，采用实时三维变焦模式。实时三维视图由食管中段长轴切面获取，放大的扇区包括二尖瓣瓣环和无周围结构的瓣叶。然后，将三维视图旋转，以便从左心房角度获取二尖瓣的手术医生视图，此时主动脉位于12点钟位置。该视图用于根据脱垂节段进行装置定位和打开后装置的旋转及瓣叶抓取的引导（图2）。
当装置位于左心房时打开咬合口，并捕获脱垂节段。NeoChord DS1000装置包含带有监视器的光纤技术以确认瓣叶的成功抓取。通过观察光纤监视灯从红色（血液池）到白色（瓣叶组织）的变化确认有效的瓣叶抓取。当所有4个光纤监视灯由红色变为白色时，才认为是抓取是有效的。 当确认抓取时，装置中的针向前推送穿透瓣叶并植入NeoChord。之后，该装置从心脏移除。
图2. 将装置定位于脱垂的P2扇区（A）并捕获瓣叶（B）（箭头所示）。实时三维缩放模式，从左心房进入二尖瓣。AML表示二尖瓣前瓣叶；LCC为左冠瓣；NCC为无冠瓣；PML为二尖瓣后瓣叶；RCC为右冠瓣。
通过将NeoChord置于拉紧状态并在实时三维放大二尖瓣的“手术医师”视图中观察脱垂的消失或减轻来评估每个NeoChord的最佳位置。二维彩色血流多普勒用于评估二尖瓣反流的减少情况。如果二尖瓣反流有效减少，则认为NeoChord位置合适，该NeoChord被留在二尖瓣瓣叶上。每植入一个新的人工腱索后，都需重复这些操作（通常3或4次）直至达到预期效果。如果瓣叶上的放置点不合适或无效，采用撤回缝线移除部署的缝线（图3）。
使用二尖瓣正面视图的实时三维TEE缩放模式使已部署的NeoChordae得以可视化，并确定所选扇区的理想位置。根据脱垂节段的宽度，按计划将NeoChordae等间隔（约<1cm）置于脱垂节段。如果植入的NeoChordae分布不均（间隔>1cm）或由于残余脱垂存在明显的偏心性残留二尖瓣反流，需植入额外的NeoChord。 采用标准外科结，将部署后的NeoChordae锚定到左心室表面，将它们缝合到靠近心室切开处的垫片上。NeoChordae的张力和固定由TEE判定，以达到二尖瓣顺应性最大化的效果。
患者平均年龄为60±13岁（33~87岁），男女比率为52:24。大多数患者有重度二尖瓣反流[25例（33％）患者为4+级，51例患者（67％）为3+级]。术前平均EuroSCOREⅡ评分为1.23％±1.16％（0.46％~4.23％）。手术持续中位时间为120min[四分位间距（IQR）115min～145min]。术后，42例（56％）患者有轻微二尖瓣反流，27例（36％）患者有1+级二尖瓣反流， 4例（5％）患者有2级二尖瓣反流，2例（3％）患者有2+级二尖瓣反流。一例患者由于二尖瓣后瓣叶穿孔，转为常规二尖瓣修复术。患者对整个手术过程耐受良好，大部分病例血流动力学保持稳定。只有20例（26％）患者围术期需小剂量正性肌力药物支持。所有患者术后病程平稳。拔管中位时间为4h（IQR，2.6h～6h），重症监护室住院时间为22h（IQR，21hr～24hr）。5例（6.6％）患者需异体血液制品。
图3. 修复P2脱垂前（A，C）后（B，D）的二尖瓣解剖和功能。三维经食管超声心动图缩放模式（A，B），二维彩色血流多普勒（C，D）。AML表示二尖瓣前瓣叶；Ao为主动脉；PML为二尖瓣后瓣叶；P1，P2，P3为二尖瓣后瓣叶节段。
尽管经心尖部NeoChord植入术麻醉可在心脏不停跳的情况下安全实施，同时手术时间相对较短、围术期并发症发生率低且很少需输血，但仍存在术中明显失血和转为常规二尖瓣手术的风险，因此，手术团队应做好自体血回输和启动体外循环的准备。TEE在引导手术和防止二尖瓣损伤中的作用至关重要。
本文并不是NeoChord DS1000的首次报道。NeoChord DS1000首次报道于2016年土耳其的安塔利亚医院，仅纳入2014年～2016年共12例手术患者。在某种意义上说，NeoChord DS1000系统并不是一项非常新的手术技术。实际上，该技术尚未通过FDA认证，仍处于随机对照试验中。
与二尖瓣置换相比，二尖瓣修复的长期生存率更佳，并已被看作治疗退行性二尖瓣疾病导致的二尖瓣关闭不全的金标准。与传统二尖瓣手术相比，微创二尖瓣手术在死亡率、并发症和降低术后疼痛、较短的住院时间和较快的恢复方面结果更佳，因此康复资源使用减少和医疗保健成本较低。当前微创二尖瓣手术主要包括单纯手术（有或没有视频辅助的右侧开胸）、机器人辅助和经皮途径。体外循环下的二尖瓣修复可在心脏停跳或室颤性心脏停搏下进行。近期得以发展的非体外循环下技术使经左侧开胸在心脏不停跳情况下植入人工腱索得以实施。
该研究的76例患者经历经心尖部非体外循环下二尖瓣修复术，避免了体外循环相关并发症。但该研究的主要局限性在于仅仅采用了非随机的单中心观察研究且样本量有限、选择偏倚、缺乏同期比较组。
麻醉管理的主要目标是维护血流动力学稳定，避免血压升高来降低失血。患者能很好的耐受整个手术过程。切开心室时正常或轻微降低的血压可能限制出血，但必须在拉紧和锚定植入的NeoChord装置时恢复正常，以便在更生理的状况下检查二尖瓣反流。无血流动力学严重恶化的患者。
经心尖植入NeoChord的主要局限在于该技术只能用于修复脱垂或连枷二尖瓣节段，因此需根据瓣膜反流的机理仔细选择患者。但该研究显示二尖瓣反流显著降低、术后并发症减少、输血罕见和无一例死亡。
微创二尖瓣手术最常见的不良事件包括转为开胸手术、再次探查出血、卒中、急性肾功能衰竭、心肌梗死、术后房颤、感染并发症、呼吸衰竭和植入起搏器。研究显示经右侧微创开胸的二尖瓣手术转为正中开胸的仅为1.4%~2.1%。该研究中只有一例二尖瓣叶穿孔的患者改为开胸，75例患者成功植入NeoChord装置。输血被认为是心脏手术后不良预后的风险因素。近期的研究显示常规手术、视频辅助右侧微创开胸和机器人辅助二尖瓣手术的输血需求相差显著，作者强调避免正中开胸、有效的筛选患者和短时间体外循环发挥重要作用。
发展中的经皮二尖瓣修复术使二尖瓣手术在非体外循环下得以实施，且输血率更低，该研究组患者只有5例输注了血制品。表明经历微创非体外循环二尖瓣修复术的患者血制品输注明显下降。但经心尖部植入NeoChord装置出血的风险很大，这和装置的设计、反复插入装置部署腱索有关。因此术中自体血回输对围术期处理这些患者很重要。
单肺通气也用于经心尖部植入NeoChord装置，但该研究常规使用单腔管未对手术医师造成技术影响。尽管有报道显示手术室中拔管与ICU滞留和住院时间减少有关，但该研究根据中心的规定均在ICU拔管。关于拔管的问题有待进一步讨论。
（编译 黎娜；述评 朱文忠）
原始文献：
Samalavicius RS, Norkiene I, Drasutiene A, et al. Anesthetic Management and Procedural Outcomes of Patients Undergoing Off-Pump Transapical Implantation of Artificial Chordae to Correct Mitral Regurgitation: Case Series of 76 Patients. Anesth Analg. 2018 Mar;126(3):776-784. doi: 10.1213/ANE.0000000000002767.
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