被狗咬 13 天后去世，面对狂犬病我们该怎么办

近日，一个湖州小男孩被狗咬后，及时去医院做了处理，但依然在 13 天后病发身亡。究竟是哪个环节出了问题？

△ 图片来源：新浪微博 @1818黄金眼

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人是如何感染狂犬病的？

人感染狂犬病的途径主要有 3 种：

（1）被患狂犬病的动物咬伤、抓伤；

（2）粘膜、破损的皮肤或开放性伤口被患狂犬病的动物舔舐或被狂犬病病毒污染；狂犬病病毒是不能侵入完整的皮肤的；

（3）移植了狂犬病病人的器官或组织。

在我国，绝大多数的人狂犬病病例都是被感染了狂犬病病毒的狗咬伤所致。近年来，也出现了通过移植狂犬病病人的器官或组织而感染的病例。

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如何判断是否需要接种狂犬病疫苗？

△ 图片来源：临床用药

特别提醒注意：

当判定为 Ⅱ 级接触者且免疫功能低下的，或者 Ⅱ 级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立刻处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂（即狂犬病免疫球蛋白）。

而且，根据中国 CDC 的《狂犬病暴露预防处置工作规范》，注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。使抗体浸润到组织中，以中和病毒。

对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。

△ 图片来源：新浪微博 @1818黄金 视频截图，新闻中的男孩子，接受了相关治疗。但是否有在在眼睛上滴／涂被动免疫制剂，以及是否有局部浸润注射，视频中的病史并未做详细介绍。

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被咬后伤口应该怎么处理？

1. 冲洗伤口

使用 20% 的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水（自来水）彻底冲洗所有咬伤和抓伤处，较深伤口用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，冲洗至少 15 分钟。

2. 消毒和清创伤口

用 2%～3% 碘酒（碘伏）或者 75% 酒精涂擦伤口。尽可能的清除伤口内的淤血、凝血块、碎烂失活的、可能被狂犬病病毒污染的组织。

3. 根据暴露情况注射狂犬病被动免疫制剂

在伤口周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂。对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。

4. 缝合或包扎伤口

伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒、注射狂犬病被动免疫制剂后，数小时后（不少于 2 小时）再缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条。

5. 接种人用狂犬病疫苗

按照 4 针法（2-1-1，第 0 天、7 天、21 天）或 5 针法（第 0 天、3 天、7 天、14 天、28 天）程序接种人用狂犬病疫苗。

△ 图片来源：中国疾病控制与预防中心（CDC）

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为什么少数人打了狂犬病疫苗，

还会病发死亡？

少数人被咬伤后打了疫苗也患病死亡，这是因为疫苗不可能保证 100％ 有效。 此外还可能与如下因素有关：

• 咬伤当时没有及时、有效、正确地处理伤口；

• 严重咬伤者没有按要求使用抗血清或者使用时间太晚；

• 疫苗接种方法不当；

• 疫苗质量有问题；

• 接种后大量饮酒、喝浓茶或吃刺激性食物，使用某些药物，如激素、环磷酰胺等免疫制剂和氯喹等，可能会降低疫苗效果，以及从事剧烈运动、过度疲劳；某些人免疫反应迟缓、有免疫缺陷，使用免疫抑制剂，患有恶性肿瘤、肝硬化、情绪不稳等；

• 疫苗株与流行株不完全一致。 

因为未见完整病史，我们也无法最终确定究竟是哪个环节出了问题，导致悲剧的发生。但我们依然希望广大医务人员能把医疗处置要努力做到最好，同时也呼吁全社会加强对流浪狗的管控。（责任编辑：龚珠萍、费菲）

本文首发于：「临床用药」公众微信号，有改动。

参考文献：

1. 狂犬病暴露预防处置工作规范（2009 年版）. 原卫生部.

2. 狂犬病预防控制技术指南（2016 年版）. 中国疾病预防控制中心.

3. what kind of animal did you come in contact with? https://www.cdc.gov/rabies/exposure/animals/index.html

4. Fooks AR, Banyard AC, Horton DL, et al. Current status of rabies and prospects for elimination[J]. Lancet. 2014, 384 (9951):1389-1399.

5. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention--United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices[J]. MMWR. 2008, 57 (RR-3):1-28.

6. Animals and rabies. http://www.cdc.gov/ rabies and kids/animals.html

7. Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018.WER. 2018 ,16(93),201–220.