痛风
痛风（gout）是因血尿酸水平过高导致尿酸结晶沉积在关节内而引发的一种疾病，沉积的结晶导致关节内和关节周围出现疼痛性炎症发作。痛风石（tophi）是痛风的特征性临床表现，常见于耳廓、跖趾、指尖、掌指、肘等关节、跟腱、髌骨滑囊等处。Ø 是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病Ø 尿酸性肾结石、肾小球、肾小管、肾间质及血管性肾脏病变等Ø 痛风常与中心性肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心脑血管病伴发1.多在午夜或清晨突然起病：受累关节数小时内出现红、肿、热、痛和功能障碍；4.可伴高尿酸血症，但部分急性发作时血尿酸水平正常Ø 常见于耳廓、跖趾、指间、掌指、肘等关节、跟腱、髌骨滑囊等处Ø 外观为隆起的大小不一不规则的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状尿酸盐结晶物Ø 病理基础：痛风石在关节周围组织引起慢性炎症性病变Ø 随病程延长，关节炎发作频率增加、发作时间延长、发作程度加重、间歇期缩短Ø 最终关节广泛破坏及巨大的痛风石，出现多种畸形，尤其在手和足，并可造成进行性残疾þ 早期可仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿，蛋白尿渐转为持续性þ 肾浓缩功能受损，夜尿增多、等渗尿等，晚期发展为慢性肾功能不全þ 少部分痛风患者以痛风性肾病起病，而关节症状不明显þ 大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管慢性痛风性关节炎 þ 成年男性血尿酸值约为208～416μmol/L；女性约为149～358μmol/L，绝经后接近男性þ 限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），尿酸生成增多þ CT受累部位在可见不均匀斑点状高密度痛风石影像；双能CT能特异性识别尿酸盐结晶；MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号。
| 类别 |
第一步：适用标准 （符合准入标准方可应用本标准） | 存在至少一个外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛 |
第二步：确定标准 （金标准，直接确诊，不必进入分类诊断） | 偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石肿存在尿酸钠结晶 |
第三步：分类标准 （符合准入标准但不符合确定标准时） | ≥8分即可诊断痛风 |
2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统）
临床表现 | 类别 | 评分 |
受累的有症状关节、滑囊分布 |
| 累及踝关节或足中段（非第一跖趾关节）单或寡关节炎 | 1 |
| 累及第一跖趾关节的单或寡关节炎 | 2 |
发作时关节症状特点（1）受累关节皮肤发红（主诉或查体）；（2）受累关节触痛或压痛；（3）活动障碍 |
| 符合1个特点 | 1 |
| 符合2个特点 | 2 |
| 符合3个特点 | 3 |
发作时间特点（符合以下3点中的2点，无论是否进行抗炎治疗）：（1）疼痛达峰＜24h；（2）症状缓解≤14天；（3）2次发作期间疼痛完全缓解 |
| 有1次典型发作 | 1 |
| 反复典型发作 | 2 |
痛风石临床证据：皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富，皮肤破溃后可向外排出粉笔屑样尿酸盐结晶 ；典型部位；关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱（如跟腱） |
| 无痛风石 | 0 |
| 有痛风石 | 4 |
2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统）续2
实验室检查 | 类别 | 评分 |
血尿酸水平（尿酸酶法）：应在距离发作4周后、还未行降尿酸治疗的情况下进行检测，有条件者可重复检测；取检测的最高值进行评分 |
| ＜4 mg/dL (<240umol/L) | -4 |
| 6～<8mg/dL (360–<480umol/L) | 2 |
| 8～<10mg/dL (480–<600ummol/L) | 3 |
| ≥10mg/dL (≥600ummol/L) | 4 |
对发作关节或者滑囊的滑液进行分析（应由受过培训者进行评估） |
| 未做 | 0 |
| 尿酸盐阴性 | -2 |
2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统）续3
影像学特征 | 类别 | 评分 |
存在（曾经）有症状关节滑囊尿酸盐沉积的影像学表现：关节超声有“双轨征”；双能CT有尿酸盐沉积 |
| 存在（任一方式） | 4 |
痛风关节损害的影像学证据：X线显示手和（或）足至少1处骨侵蚀* |
| 存在 | 4 |
þ 急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动þ 尽早使用一线药物：秋水仙碱、非甾类抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素① NSAIDs：活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用② 秋水仙碱：小剂量秋水仙碱（1.5 mg/d）有效，在48h内使用效果更好③ 糖皮质激素：可口服中剂量糖皮质激素或关节腔注射；用于NSAIDs、秋水仙碱治疗无效或禁忌、肾功能不全者þ 急性痛风关节炎频繁发作（>2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，应进行降尿酸治疗þ 对于有痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作者，治疗目标是血尿酸＜5mg/dl 降尿酸治疗初期预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5～1mg/d）至少3～6个月可减少痛风急性发作（1）抑制尿酸合成药物：抑制黄嘌呤氧化酶→阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸① 别嘌醇：从50mg～100mg/d开始，最大剂量600mg/d；有条件的亚裔人群在用药前推荐进行HLA-B*5801检测② 非布司他：从20mg～40mg/d开始，最大剂量80mg/d；不完全依赖肾脏排泄，可用于轻中度肾功能不全者（2）促进尿酸排泄的药物：有尿酸性结石者不宜使用；用药时水化、碱化尿液① 苯溴马隆：初始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d丙磺舒：初始剂量0.5g/d，最大剂量2g/d；对磺胺过敏者禁用þ 必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗þ 痛风是一种慢性和严重的疾病，生活质量下降，预期寿命降低，但可以有效地治疗- 当患者未能及时治疗，或病情控制情况不佳时，痛风反复发作，最终导致关节破坏。尿酸盐晶体在患者泌尿系统聚集，可能会导致尿酸性肾结石。此外，大量研究表明痛风与血管疾病之间存在显著的相关性。
· 痛风是一组异质性疾病，高尿酸血症是痛风重要理化基础· 其他诊断依据包括典型临床表现、高尿酸血症、影像学特征· 急性痛风性关节炎一线药物：秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素· 降尿酸药物选择应个体化，抑制生成和/或促进排泄药物，血尿酸控制达标后仍需长期坚持治疗。
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
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