一、概述肝性脑病：是由严重肝病或门一体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷，又称肝性昏迷。
门一体分流性脑病( prt-systemicencephalpathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流人体循环，是肝性脑病发生的主要机制。亚临床或隐性肝性脑病( subclinicalrlatent HE)：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和／或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。二、病因与发病机制（一）病因病因大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多见，小部分见于重症病毒性肝炎、暴发性肝功能衰竭、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染
诱因药物（催眠镇静药、麻醉剂和乙醇）、低血容量（上消化道出m、大量排钾、利尿、放腹水、腹泻和呕吐等）、门一体分流、氨增高进入大脑（高蛋白饮食、消化道出血、感染和便秘）、血管阻塞（肝静脉和门静脉血栓、原发性肝癌）
（二）发病机制1．氨中毒学说(1)氨的形成和代谢氧的来源
①消化道是产氨的主要部位（胃肠道是氨进人身体的主要门户）。肠道氨来源于：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺→NH3+谷氨酸）；肠道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分泌的尿素）的分解（尿素→NH3+C02）
②肾脏产氨（谷氨酰胺→氨）
③骨骼肌和心肌活动时产氨
清楚氨的途径
①尿素合成
②脑、肾、肝在供能时，耗氩合成谷氨酸和谷氨酰胺
③肾形成大缝NH4+而排出NH3
④肺部可呼出少垃NH3
影响氨中毒的因素①摄入过多的含氮食物（高蛋白饮食）或药物，或上消化道出血时肠内产氨增多
②低钾性碱中毒呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性的醛固酮增多症均可致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH,透过血-脑屏障，进入细胞产生毒害
③低血容量与缺氧、休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性
④便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠黏膜接触的时间延长，有利于毒物吸收
⑤感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热可增加NH3毒性
⑥低血糖：葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料。低血糖时能嫩减少，脑内去氩活动停滞，氨的毒性增加
⑦其他镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担
氨对脑功能的影响
①干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足
②增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具有抑制作用
③脑星型胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，当脑内氨浓度增加时，谷氨酰胺合成增加，从而造成脑水肿
④氨可直接干扰神经的电活动
2．神经递质的变化(1)γ-氨基丁酸／苯二氮革神经递质大脑神经元表面GABA受体与B2受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，共同调节氯离子通道。复合体中任何受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。巴比妥作用于GABA/B2受体，故肝功能衰竭者对巴比妥极为敏感。(2)假神经递质酪氮酸脱羧酶一酪胺羟化酶→B-多巴胺（与去甲肾上腺岽）不能传递神经冲动
苯丙氨酸脱羧酶一苯乙胺羟化酶→苯乙醇胺（与去甲肾上腺素）不能传递神经冲动
抑制性神经递质：仅在脑内合成，如5-羟色胺(5-HT)等。兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氮酸等。
(3)色氨酸肝病时白蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对白蛋白的竞争性结合，造成游离的色氨酸增多。游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺（5-HT）及5-羟吲哚乙酸(5-HITT)，这两者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发病。3．氨基酸代谢不平衡学说 胰岛素在肝内活性降低，促使大量支链氨基酸进入肌肉，支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。
4．锰离子 直接损害、影响神经递质、与氨盼同作用。三、病理肝性脑病根据病理生理的不同，可分为三种类型：
A型B型C型
临床表现急性在2周内；亚急性在2-12周肝组织可以正常慢性肝病，肝硬化终末期表现，最常见
原发病暴发性肝炎，急性肝功能衰竭主要与门-体分流有关肝硬化，门-体分流术后
四、临床表现分5期， 期（潜伏期）：只在心理测试或智力测验时有轻微异常，其他正常。
l期（前驱期）2期（昏迷前期）3期（昏睡期）4期（昏迷期）
病理反射（一）(+)(+)（一）
肌张力正常增高增高浅昏迷时增高；深昏迷时降低
腱反射正常亢进亢进浅昏迷时亢进；深昏迷时消失
精神行为可有轻度性格和精神异常：焦虑、欣快激动、淡漠，睡眠倒错、健忘睡眠、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍昏睡，但可唤醒；各种神经体征持续或加重昏迷，不能唤醒
脑电图正常特征性异常异常波形明显异常
扑翼样震颇(+)(+)(+)（-）
五、辅助检查血氨慢性肝性脑病、门一体分流性脑病患者多有血氨增高，但急性血氨可以正常
脑电图节律变慢。一期多正常。二、三期表现为6波或三相波，每秒4-7次。昏迷时为高波幅的6波，每秒少于4次
诱发电位多用于轻微肝性脑病的诊断和研究
心理智能测验用于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选
影像学检查急性肝性脑病患者行头部CT或MRI检查可发现脑水肿
临界视觉闪烁频率用于检测轻微肝性脑病
六、诊断和鉴别诊断1-4期肝性脑病的诊断依据①有严重肝病和（或）广泛门一体侧支循环形成的基础；②出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颇；③有肝性脑病的诱因；④反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高；⑤脑电图异常
轻微肝性脑病的诊断依据①有严重肝病和（或）广泛门一体侧支循环形成的基础；②心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常
以精神症状为唯一突出表现。少数患者肝病病史不明确，以精神症状为突出表现，易误诊为精神病，应注意鉴别。
七、治疗消除诱因慎用镇静剂及损伤肝的药物，纠正电解质和酸碱平衡紊乱、止血和清除肠道积血，预防和控制感染，防治便秘
GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼对部分Ⅲ一Ⅳ期患者有促醒作用
调整饮食限制蛋白质饮食（首选植物蛋白）．保证热能供应，补充各种维生索
肝移植治疗各种终末期肝病的有效方法
减少毒物吸收消浩肠道：乳果糖（结肠细菌分解为乳酸和乙酸，可降低肠道pH，减少氨的吸收，促进血液中的氨渗入肠道排出）；口服抗生索抑制细菌生长（新霉索、甲硝唑）；益生菌制荆
降氩药物(1) L-鸟氩酸-L-天冬氨酸及鸟氨酸-α-酮戊二酸能促进体内尿素循环而降低血氨(2)谷氩酸钾、精氨酸：对急性重症肝性脑病无效。疗效不肯定，临床上少用
人工肝脏移植适用于急性肝功能衰竭患者，为肝移植做准备。对肝性脑病有暂时的、一定程度的疗效
支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸可竞争性抑制芳香族氨基酸进人大脑，减少假性神经递质的形成
用生理盐水和弱酸性溶液如稀醋酸液灌肠，以减少氨的吸收，忌用碱性溶液如肥皂水灌肠。对于急性门-体分流性肝性脑病昏迷患者用乳果糖500 ml加水500 ml灌肠作为首要治疗，效果好。
