肺栓塞(PTE)

1．概念肺栓塞( PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称

肺血栓栓塞症( PTE)是肺栓塞的一种最常见类型，占肺栓塞的绝大多数

深静脉血栓形成( DVT)引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成

静脉血栓栓塞症( VTE)深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，合称为静脉血栓栓塞症

2．危险因素（Virchow三要素）包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。

3．病因及发病机制(l)引起肺血栓栓塞症的血栓来源①下腔静脉径路常见。大部分来源于下肢深静脉，特别是从咽静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（占50% -90%），盆腔静脉丛也是重要来源。②上腔静脉径路：因颈内静脉和锁骨下静脉插管引起者较以前多见。③右心腔少见。

(2)肺动脉血栓栓塞的好发部位右肺和下肺叶。

(3)机制：①导致栓塞部位的肺血流减少，通气／血流比例失调，低氧血症；②肺动脉收缩，肺循环阻力增加，肺动脉高压，心肌缺血，诱发心绞痛。

4．临床表现临床表现多种多样，但均缺乏特异性。

(1)临床上有时出现所谓的“三联征”：呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。症状临床意义

呼吸困难不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显为最常见的症状

胸痛包括胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛

咯血常为小量咯血，大咯血少见

晕厥可为PTE唯一或首发症状

(2)烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽、心悸。

(3)体征：以呼吸急促最常见。可闻及肺部哮鸣音和（或）细湿I罗音。心动过速，血压变化．严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，P2亢进。

(4)深静脉血栓形成：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

5．诊断与鉴别诊断(1)根据临床情况疑诊PTE（疑诊检查）①血浆D-二聚体：敏感性高而特异性差。若其含量低于<500 Yg/L有排除诊断价值。②动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡一动脉血氧分压差增大。③X线胸片：肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征、肺野局部片状阴影等。④下肢深静脉超声检查：确诊深静脉血栓形成最简便的方法。

(2)对疑诊病例进一步明确诊断（确诊检查）确诊以下4项中有1项阳性即可确诊。①螺旋CT是目前最常用的肺血栓栓塞症的确诊手段。②放射性核素肺通气／血流灌注(V/Q)显像是诊断肺血栓栓塞症的重要方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。③磁共振显像和磁共振肺动脉造影( MRVMRPA)：MR1肺动脉造影对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。④肺动脉造影为有创检查，是诊断肺血栓栓塞症的经典方法。直接征象肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断

间接征象肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失

(3)明确有无DVT，寻找发生DVT和PTE的诱发因素。

(4)鉴别诊断：应与冠心病、肺炎、特发性肺动脉高压、主动脉夹层、胸腔积液及其他原因所致的晕厥或休克等鉴别。

6．治疗(1)溶栓治疗适应证大面积肺血栓栓塞症（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）

溶栓时机溶栓的时间窗一般为14天以内，但若近期有新发PTE征象者可适当延长

常用药物尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)

监测指标每2-4小时测定一次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)

(2)抗凝治疗：①首选药物为肝素或低分子肝素，用于无血流动力学障碍的肺栓塞患者；②口服抗凝药物：肝素治疗48h后开始，常用药物为华法林。(3)放置腔静脉滤器：反复发作而抗凝治疗无效者，于下腔静脉置人静脉滤器。

(4)肺动脉血栓摘除术：风险大，仅适用于危及生命的肺动脉主干或主要分支栓塞或抗凝有禁忌者。