一、化脓性骨髓炎★
急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎
原因溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，嗜血属流感杆菌也可致病。病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，称为骨性包壳①急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；
②系骶毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。以金黄色葡萄球菌为主要的致病菌，大部分病为混合感染
临床表现1．儿童常见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨
2．发病前既往有外伤病史。起病急骤，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、不宁、惊厥。重者有昏迷与感染性休克
3．早期只有患区剧痛，肢体呈半屈曲，周围肌痉挛，因疼痛而抗拒做主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反而减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显
4．急性骨髓炎的自然病程可以维持3-4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段1．病变不活动阶段可以无症状。骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕；或有窦道口，长期不愈合，流出臭味脓液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩
2．急性感染发作表现为有疼痛，表面皮肤红、肿、热及压痛。体温可升高l℃-2℃。原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。急性发作约数月、数年一次。窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会发生癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形
辅助检查1．白细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上
2．血培养：可获致病菌，在寒战、高热期抽血培养
3．局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端刺入，抽出液体做涂片与细菌培养
4．X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。以后出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成，小死骨表现为密度增高阴影；大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见
5．CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿
6．放射性核素骨显像：一般于发病后48小时即可有阳性结果1．早期阶段有虫蛀状骨质破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形，部分呈三角状，状如骨肿瘤
2．新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小粱结构，浓白致密：边缘不规则，周围有空隙。CT片可以显示}l{脓腔与小型死骨
诊断1．诊断宜早，有下列表现均应想到急性骨髑炎的可能：
(l)急骤的高热与毒血症表现
(2)长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体
(3)该区有一个明显的压痛区
(4)白细胞计数和中性粒细胞增高病因诊断在于获得致病菌，反复做血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值
2．鉴别诊断：
(1)蜂窝织炎和深部脓肿：急性骨髓炎毒血症症状重，好发于干骺端，疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。软组织感染者局部炎性表现明显。若鉴别困难，可做小切口引流，骨钧炎可发现骨膜下脓肿
(2)风湿病与化脓性关节炎：特别是儿童类风湿关节炎，也可以有高热。两类疾病都是关节疾病，疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液
(3)骨肉溜和尤文肉瘤：也可以有肿瘤性发热。但起病不会/骤，部位以骨干居多数，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可扪及肿块。必要时需做活组织检查根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有窦道及经窭道排出死骨病史，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，以及附近包壳生长情况。因骨质浓白而难以显示死骨者可做CT检查
续表
急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎
治疗1．抗生素治疗：在发病5天内使用抗生素往往可以控制炎症。要联合应用抗生素，选用的抗生素一般针对革兰阳性球菌；另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。急性骨倘炎经抗生素治疗后将会出现四种结果：
(1)在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已被控制
(2)在出现X线片改变后全身及局部症状消失。说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用至少3周
(3)全身症状消退，但局部症状加剧。说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流
(4)全身症状和局部症状均不消退注意：
①致病菌对所用抗生素具有耐药性
②有骨脓肿形成
③产生迁徙性脓肿，为了保全生命，切开引流很有必要
2．手术治疗
(1)目的：
①引流脓液，减少毒血症症状；
②防止急性骨倘炎转变为慢性骨髓炎
(2)时机：宜早，最好在抗生索治疗后48-72小时仍不能控制局部症状时进行手术
(3)手术方法：有钻孔引流和开窗减压两种
(4)伤口的处理
①闭式灌洗引流：以1500-2000ml抗生素溶液进行连续24小时淞洗引流，低位引流管留置3周，或体温下降、引流液连续3次培养阴性即可拔除引流管
②单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管接负压吸引瓶，每日经引流管注入少量高浓度抗生索注射液。伤口不缝合，填充碘仿纱条5-10天后再行延迟缝合
③全身辅助治疗：高热时降温、补液，补充热量。可隔1一2日输给少最新鲜血．以增加病人的抵抗力。也可应用清热解毒的中药
④局部辅助治疗：肢体可做皮肤牵引或石膏托固定，可以起到下列作用：a.止痛；b．防止关节挛缩畸形；c．防止病理性骨折1．手术治疗为主，原则是消除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术
2．手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗
3．手术禁忌证
(l)慢性骨髓炎急性发作时不宜做病灶清除术，积脓时宜切开引流
(2)大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，须待包壳生成后再手术
4．手术方法：手术必须解决下列三个问题。
(1)清除病灶：病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键
(2)消灭死腔：
①碟形手术：只用于死腔不大，削去骨量不多的病例。
②肌瓣填塞：死腔较大者，可行肌瓣填塞。
③闭式灌洗：适用于小儿正值生长患者。
④庆大霉索一骨水泥珠链填塞和二期植骨
(3)闭合伤口：伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。周围软组织缺少不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条，包管形石膏，开洞换药，让肉芽组织缓慢生长并填满伤口以达到二期愈合，称为Orr疗法
二、局限性骨脓肿与硬化性骨髓炎
局限性骨脓肿创伤后骨髓炎硬化性骨髓炎
定义又名Broclie脓肿。通常发生于长骨的干骺端创伤后骨折断端或显露处的直接污染、感染而造成的骨髓炎又名Garre骨髓炎。一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应；亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，张力很高
原因细菌的毒力不大和病员的抵抗力较高。病程迁延，持续数年之久。当劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，使用抗生索后炎症表现迅速消退最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染这种病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。慢性病程，局部常有疼痛及皮肤温度增高，使用抗生素后症状可以缓解。多次发作后可以扪及骨干增粗
影像学X线片表现为干骺端囊性病变，周围有硬化骨区
可以看到多量骨密质增生，分层摄片与CT检查可以探查出普通X线片难以辨别的小透亮区
治疗偶有发作时可以使用抗生素。反复急性发作者需手术治疗，手术时间为在两次急性发作的间歇期1．急性期立即敞开创口引流
2．全身性使用抗生素
3．分次清创
4．用管型石膏固定，开洞换药；或用外固定支架固定
5．慢性期时往往有骨外露者，在骨密质上钻洞，使洞内生长肉芽组织，覆盖骨面；也可用骨刀将暴露于空气中的死骨削去一层，直至切削面有渗血为止
6．有骨缺损者一般于伤口愈合后6个月内没有复发才可手术植骨；也可在抗生素保护下提前移植自体骨
7．植自体骨
8．伴有皮肤缺损，必要时须植皮
9．开放性骨折有大段骨坏死者，在取出坏死骨段后必须在短期内安装外固定器，以防肢体出现短缩，并在合适的时间内做植骨术使用抗生素可以缓解急性发作所致疼痛。抗生素难以奏效则需做手术治疗
三、化脓性关节炎1．病因(l)细菌进入关节的途径有：①血源性传播；②邻近化脓性病灶直接蔓延；③开放性损伤感染；④医源性感染。
(2)85%为金黄色葡萄球菌感染。
2．病理分三个阶段。阶段特点预后
浆液性渗出期滑膜炎症明显，关节软骨尚未破坏，病变可逆及时治愈，不影响关节功能
浆液纤维索性渗出期关节软骨有不同程度破坏治愈后有不同程度功能障碍
脓性渗出期关节软骨和滑膜都已破坏，炎症已侵犯软骨下骨和关节周围软组织治愈后，关节纤维强直或骨性强直
3．临床表现(1)儿童多见。(2)好发于髋、膝关节。(3)全身中毒症状重，关节肿胀并呈半屈位。(4)脓液可穿破关节囊至软组织内，可进一步穿破皮肤形成瘘管，此时急性炎症表现迅速缓解，进入慢性阶段。
4．实验室检查(1)血象呈急性炎症改变。(2)关节液根据病程可为浆液性（澄清）、纤维蛋白性（浑浊）或脓性（黄白色），镜检可见多数脓细胞；涂片行革兰染色，可见成堆阳性球菌，有诊断意义。(3)寒战期血培养可呈阳性。
5．X线检查(l)早期为关节和周围软组织肿胀影。(2)骨骼病变首先是骨质疏松，继而关节软骨破坏，关节间隙进行性变窄，软骨下骨虫蚀状破坏。(3)晚期骨增生、硬化、变白，关节畸形，关节间隙狭窄并消失，甚至有骨小梁通过而形成骨性强直。
6．诊断(l)根据症状、体征诊断。(2)关节液检查有早期诊断意义。(3)X线表现出现晚，不能作为诊断根据。(4)应与关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎和痛风鉴别。
7．治疗原则(l)同“急性化脓性骨髓炎”。(2)早期可于关节腔内注入抗生素。(3)浅表大关节（如膝关节）可行关节腔抽洗或灌洗。(4)较深的大关节（如髋关节）应及时切开引流，放置灌洗管，缝合伤口，术后进行灌洗。(5)为防止关节内粘连，应早期使用肢体功能锻炼器被动锻炼关节。(6)后期如关节强直发生在非功能位或病理性脱位者，则行矫形手术。(7)人工关节置换术因术后感染率高，应慎重。
【重点提示】急、慢性骨髓炎与化脓性关节炎比较鉴别要点急性血源性骨髓炎化脓性关节炎慢性血源性骨髓炎
致病菌溶血性金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌
好发人群儿童儿童成人／儿童
好发部位长骨干骺端髋、膝关节长骨干骺端
病理骨坏死、死骨形成，进入关节者少见，骨壳、骨性死腔形成浆液性纤维索性脓性渗出、关节软骨破坏、关节强直死骨、骨壳、窦道形成
临床表现起病急，寒战、高热起病急，寒战、高热缓慢，急性期发热
中毒症状严重严重轻馓
局部症状患处红、肿、痛，可破溃，病理性骨折关节红、肿、痛，功能障碍；浮髌试验(+)、关节间隙进行性变窄急性期可有局部症状，窦道中有死骨流出
X线检查发病后14天内阴性；骨膜反应、骨质稀疏早期无改变；第一征象主要为骨质疏松、关节间隙进行性变窄骨膜反应、骨质破坏、孤立死骨形成
