营养性疾病--小儿单纯性肥胖

一、概况1．体重超过同性别、同身高参照人群均值的20%即可称为肥胖。2．小儿单纯性肥胖症在我国呈逐步增多的趋势，目前占5%-8%。

二、病因1．能量摄入过多2．活动量过少

3．遗传因素 目前认为肥胖的家族性与多基因遗传有关。4．其他 如进食过快，或饱食中枢和饥饿中枢调节失衡以致多食；精神创伤（如亲人病故或学习成绩下）以及心理异常等因素亦可致儿童过量进食。

三、病理生理1．体温调节与能量代谢肥胖儿对外界体温的变化反应较不敏感，用于产热的能量消耗较正常儿少，肥胖儿有低体温倾向。2．脂类代谢肥胖儿常伴有血浆三酰甘油、胆固醇、极低密度脂蛋白(VLDL)及游离脂肪酸增加，但高密度脂蛋白(HLDL)减少。3．蛋白质代谢肥胖者嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风症。4．内分泌变化项目内容

甲状腺功能的变化总T4、游离T4、总T3、游离T3、反T3、蛋白结合碘、吸131I率等均正常，下丘脑一垂体一甲状腺轴也正常，但发现T3受体减少，被认为是产热减少的原因

甲状旁腺激素及维生素D代谢肥胖儿血清PTH水平升高，25-(OH)D3及1,25-(OH)2D3水平也增高，可能与肥胖的骨质病变有关

生长激素水平的变化肥胖儿血浆生长激素减少；睡眠时生长激素分泌高峰消失；在低血糖或精氨酸刺激下，生长激素分泌反应迟钝。但肥胖儿IGF-l分泌正常，胰岛素分泌增加，对生长激素的减少起到了代偿作用，患儿无明显生长发育障碍

性激素的变化女性肥胖患者雌激素水平增高，可有月经不调和不孕；男性患者因体内脂肪将雄激素芳香化转变为雌激素，雌激素水平增高，可有轻度性功能低下、阳痿，但不影响睾丸发育和精子形成

续表

项目内容

糖皮质激素肥胖患儿尿17-羟类固醇、17-酮类固醇及皮质醇均可增加，但血浆皮质醇正常或轻度增加，昼夜规律存在

胰岛素与糖代谢的变化肥胖者有高胰岛素血症的同时又存在胰岛素抵抗，致糖代谢异常，可出现糖耐量减低或糖尿病

四、临床表现1．肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、5-6岁和青春期。2．患儿食欲旺盛且喜吃甜食和高脂肪食物。3．明显肥胖儿童常有疲劳感，用力时气短或腿痛。4．严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足、呼吸浅快，肺泡换气量减少，造成低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合征。5．体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，但分布均匀，腹部膨隆下垂，严重肥胖者可因皮下脂肪过多，使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹。6．因体重过重，走路时两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足。7．女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别，后者可触到乳腺组织硬结。8．男性肥胖儿因大腿内侧和会阴部脂肪堆积，阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。9．肥胖小儿性发育常较早，最终身高常略低于正常小儿。10.由于怕被别人讥笑而不愿与其他小儿交往，常有心理上的障碍，如自卑、胆怯、孤独。

五、实验室和其他检查1．肥胖儿三酰甘油、胆固醇大多增高，严重患者血清B白蛋白也增高。2．常有高胰岛素血症，血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低。3．肝脏超声波检查常有脂肪肝。

六、诊断和鉴别诊断（一）诊断1．小儿体重为同性别、同身高参照人群均值10%-19%者为超重。2．超过20%以上者便可诊断为肥胖症。3.20%-29%者为轻度肥胖。4.30%-49%者为中度肥胖。5．超过50%者为重度肥胖。6．体块指数(BMI)是评价肥胖的另一种指标。7．BMI是指体重(kg)／身长的平方(m2)，小儿BMI随年龄性别而有差异，评价时可查阅图表，如BMI值在P85-P95为超重，超过P95为肥胖。

（二）鉴别诊断1．伴肥胖的遗传性疾病(1)Prader-Willi综合征①呈周围型肥胖体态、身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良。②本病可能与位于15q12的SNRPN基因缺陷有关。(2)Lau，ence-Moon-Biedl综合征周围型肥胖、智能轻度低下、视网膜色素沉着、多指趾、性功能减低。(3)Alstrom综合征中央型肥胖，视网膜色素变性、失明、神经性耳聋、糖尿病。

2．伴肥胖的内分泌疾病(1)肥胖生殖无能症：症继发于下丘脑及垂体病变，其体脂主要分布在颈、颏下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细、身材矮小，第二性征延迟或不出现。(2)其他内分泌疾病：如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现，但均各有其特点，不难鉴别。

七、治疗1．饮食疗法(1)多推荐低脂肪、低碳水化合物和高蛋白食谱。(2)低脂饮食可迫使机体消耗自身的脂肪储备，但也会使蛋白质分解，需同时供应优质蛋白质。(3)碳水化合物分解成葡萄糖后会强烈刺激胰岛素分泌，从而促进脂肪合成，必须适量限制。(4)食物的体积在一定程度上会使患儿产生饱腹感，应鼓励其多吃体积大而热能低的蔬菜类食品，其纤维还可减少糖类的吸收和胰岛素的分泌，并能阻止胆盐的肠肝循环，促进胆固醇排泄，且有一定的通便作用。(5)萝卜、胡萝卜、青菜、黄瓜、番茄、莴苣、苹果、柑橘、竹笋等均可选择。(6)良好的饮食习惯对减肥具有重要作用，如避免晚餐过饱，不吃夜宵，不吃零食，少吃多餐，细嚼慢咽。2．运动疗法(l)适当的运动能促使脂肪分解，减少胰岛素分泌，使脂肪合成减少，蛋白质合成增加，促进肌肉发育。(2)肥胖小儿常因动作笨拙和活动后易累而不愿锻炼，可鼓励和选择患儿喜欢和有效易于坚持的运动，如晨间跑步、散步、做操等，每天坚持至少运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则。(3)运动要循序渐进，不要求之过急。(4)如果运动后疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增均提示活动过度。

八、预防1．孕妇在妊娠后期要适当减少摄人脂肪类食物，防止胎儿体重增加过重。2．要宣传肥胖儿不是健康儿的观点，使家长摒弃“越胖越健康”的陈旧观念。3．父母肥胖者更应定期监测小儿体重，以免小儿发生肥胖症。