冠状动脉粥样硬化性心脏病--稳定型心绞痛

一、稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）1．定义  是在冠状动脉狭窄基础上，心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧的临床综合征。

2．疼痛机制  无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内自主神经的传人纤维末鞘，经胸交感神经节传人大脑。

3．发病机制(l)心肌氧供与氧耗失衡。(2)冠状动脉供血+心肌耗氧—不能满足心肌代谢的需求，一过性缺血缺氧一心绞痛(AP)。(3)心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力）。(4)心肌从血中提取75%的氧：氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加。(5)冠状动脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时，可增加6-7倍；缺氧时亦可增加4-5倍。(6)但冠状动脉狭窄时，冠状动脉扩张性l-血流量l（相对固定）。(7)冠状动脉流量：灌注压=主动脉平均压。(8)动力性狭窄（痉挛）。始动因素中间环节结果

心率加快

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心肌耗氧下降心绞痛

心肌张力增加

心肌收缩力加强

循环血量减少冠状动脉供血下降

冠状动脉狭窄固定

冠状动脉痉挛

4．临床表现 发作性胸痛的特点。部位胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，常向左臂内侧、左肩放射

性质压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感

诱因劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克

缓解方法休息或舌下含服硝酸甘油后l-2分钟缓解

体征可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快、表情焦虑

5．辅助检查枪杳意义

心脏X线检查可无异常。若已伴发缺血性心肌病者可见心影扩大、肺充血等

心电图检查静息时多无异常（占50%）、或陈旧心梗、非特异性S -T段异常、T波异常等

心绞痛发作时绝大多数有ST -T段下移、倒置

心电图负荷试验阳性标准为：ST段下移≥0.1  mV．持续2分钟试验负荷试验的禁忌证：①心肌梗死急性期；②不稳定型心绞痛；③明显心力衰竭；④严重心律失常；⑤急性疾病者；⑥ST段下移超过0.15mV

心电图连续动态监测连续记录24小时动态心电图

放射性核核素心肌显像及负荷实验反应心肌缺血部位，表现为缺血灶的放射性灌注缺损

素检查放射性核索心腔造影可测定左室射血分数、显示室壁局部运动障碍

正电子发射断层心肌显像(PET)可判断心肌血流灌注，了解心肌代谢情况，评估心肌活力

冠状血管造影

是最准确的诊断方法。是诊断和治疗的“金标准”。可了解血管狭窄的部位及程度

6．心绞痛分级  根据加拿大心血管病学会分类分级分级表现

I级极强体力活动时发生心绞痛

Ⅱ级较强体力活动时发生心绞痛

Ⅲ级一般体力活动时发生心绞痛

Ⅳ级静息状态下可发生心绞痛

7．心绞痛的鉴别诊断  主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、肥厚型心肌病、X线综合征等亦可引起心绞痛。

8．心绞痛的治疗(l)发作期①立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧。②使用作用较快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。③扩张冠状动脉→心肌供血↑；扩张静脉-减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓。

(2)缓解期①硝酸酯制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。②β受体阻滞剂：HR ↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗→劳力型心绞痛首选。③钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，扩张血管，降低心脏前、后负荷→心肌氧耗→；扩张冠状动脉→增加心肌血供；变异型心绞痛首选。④阿司匹林：抑制血小板聚集。⑤抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成。⑥调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL以稳定粥样斑块。⑦介入治疗：PTCA-再通。⑧外科手术：行主动脉-冠状动脉旁路移植术。(3)手术适应证：左冠状动脉主干病变狭窄>50%；左前降支和回旋支近端狭窄≥70%；冠状动脉3支病变伴左室射血分数<50%；稳定型心绞痛内科治疗无效者；有严重室性心律失常伴左主干或3支病变；介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常。