分娩期并发症--产后出血

一、概念1．产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml．剖宫产超过1000ml。2．为分娩期严重并发症。3．居我国产妇死亡原因首位。

二、病因1．子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。2．子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。因素要点

全身因素精神过度紧张、分娩恐惧、合并慢性全身性疾病等

产科因素产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等

子宫因素多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形

药物因素镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂

三、临床表现1．胎儿娩出后持续或大量阴道出血。2．患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。

四、诊断项目子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍

原因常为分娩过程中宫缩乏力的延续胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大扭流血宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等；阴道裂伤：会阴裂伤任何原发或继发的凝血功能异常

特点①出血多为间歇性阴道流血，血色暗红，有血凝块

②阴道流血多

③子宫底高、软如袋状，轮廓不清

④按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止①粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止

②剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力

③胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环

④胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留①胎儿娩出后，出血持续不断，血色鲜红但能自凝

②宫颈裂伤多发生于两侧，严重者延及子宫下段

③阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴软产道裂伤①持续阴道流血，血液不凝

②全身多部位出血、身体有瘀斑

③血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测

1．阴道、会阴裂伤分为4度

分度表现

I度会阴皮肤、黏膜撕裂，未达肌层

Ⅱ度裂伤达会阴肌层

Ⅲ度肛门括约肌断裂

Ⅳ度直肠前壁裂伤

2．测量失血量(1)称重法：失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。(2)容积法：用产后接血容器收集血液后，放人量杯测量失血量。(3)面积法：接血纱布单层（干）每50cm2血湿面积约等于1ml血液（为粗略估计）。(4)休克指数法(shockindex．SI)。

五、处理1．原则(l)针对出血原因，迅速止血。(2)补充血容量，纠正失血性休克。(3)防止感染。

2．处理子宫收缩乏力(1)按摩子宫：腹壁按摩子宫底、腹部-阴道双手按摩子宫。(2)应用宫缩剂：缩宫素。麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇、卡前列甲酯栓、地诺前列醇。(3)宫腔纱条填塞法。(4)结扎盆腔血管。(5)髂内动脉或子宫动脉栓塞。(6)切除子宫。

3．处理胎盘因素(l)胎盘滞留时立即做阴道及宫腔检查。(2)若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。(3)若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出。(4)若疑有胎盘植入，以手术切除子宫为宜。(5)胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。

4．处理软产道损伤(1)应彻底止血。(2)按解剖层次逐层缝合裂伤。(3)软产道血肿应切开血肿。(4)清除积血，止血，缝合。(5)必要时可置橡皮条引流。

5．处理凝血功能障碍(l)尽快输新鲜全血。(2)补充血小板。(3)补充纤维蛋白原。(4)补充凝血酶原复合物。(5)补充凝血因子。(6)若并发DIC可按DIC处理。6．失血性休克处理(l)估计出血量，判断休克程度。(2)针对病因止血，抢救休克。(3)建立静脉通道，补充晶体液及血液、血浆等。(4)给氧及升压药物与皮质激素。(5)纠正酸中毒，改善心、肾功能。(6)给予广谱抗生素防治感染。