第二篇女性生殖系统
外生殖器
女性外生殖器是指生殖器外露的部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭，统称为外阴。
02子宫四对韧带、解剖学内口及组织学内口
解剖学内口：在子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，在非孕期长约lcm，其下端与子宫颈内腔相连。子宫峡部的上端，因在解剖上较狭窄，又称解剖学内口。
组织学内口：峡部的下端，因黏膜组织在此处由子官腔内膜转变为子宫颈黏膜，又称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展延长，妊娠末期可达7 - 10cm，形成子宫下段。
四对韧带：①圆韧带，保持子宫前顷位；②阔韧带，保持子宫中立位；③主韧带，防止子宫下垂；④宫骶韧带，保持子宫前顷位。
03女性生殖器官的血管
特别提示：腹主髂内动脉千，卵、子、阴、内四分支。
04女性生殖器官的淋巴结
1．外生殖器淋巴
(1)腹股沟浅淋巴结：分为上、下两组，其输出血管大部分汇入腹股沟深淋巴结，少部分汇人髂外淋巴结。
(2)腹股沟深淋巴结：汇入闭孔髂内等淋巴结。
2．盆腔淋巴分为三组：（1）髂淋巴组；(2)髂前淋巴组；(3)腰淋巴组。阴道下段淋巴主要汇人腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴回流基本与宫颈淋巴同流相同，大部分汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。
特别提示：股沟深浅有两部，盆腔有三组。
05骨盆常见疾病考点
1．骨盆的组成
①骨骼—一由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成；②关节——包括耻骨联合、骶髂联合和骶尾关节；③韧带——骶结节韧带和骶棘韧带。
2．骨盆的分界
06卵巢周期性变化常考的概念
1.卵泡期
自月经第1天至卵泡发育成熟，称为卵泡期。需10 - 14天。
2．排卵
卵细胞被排出，称为排卵。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。
3．黄体
排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。排卵后7-8日（相当于月经周期第22日左右）黄体体积和功能达到高峰。若卵子未受精，黄体在排卵后9 - 10日开始退化，黄体功能限于14日，黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。
4．白体
黄体退化，细胞被吸收，组织纤维化，色白，称白体。
07雌激素的生理作用
①促进子宫肌细胞增生和肥大；②使子宫内膜腺体和间质增殖；③使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄，易拉成丝状；④促进输卵管肌层发育；⑤使阴道上皮细胞增殖和角化，维持酸性环境；⑥使阴唇发育丰满，色素加深；⑦协同FSH促进卵泡发育；⑧控制促性腺激素的分泌；⑨促使乳腺管增殖，乳头、乳晕着色；⑩促进水钠潴留。
08孕激素的生理作用
①抑制子宫收缩；②使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，为受精卵着床做准备；③使官颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；④抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；⑤加快阴道上皮细胞脱落；⑥促进乳腺小叶及腺泡发育；⑦孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用：在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌；⑧对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.3℃-0.5℃。临床作为判定排卵日期标志；⑨促进水钠排泄。
特别提示：孕激素与雌激素的协同和颉颃作用：雌激素促进子宫内膜增殖及修复，孕激素限制子宫内；膜增殖，使增殖期转化为分泌期。
09雄激素的生理作用
促使阴蒂、阴唇和阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长。促进蛋白合成，促进肌肉生长，并刺激骨髓中红细胞增生。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙保留；性成熟后可导致骨骺关闭，使生长停止。
特别提示：卵巢女性腺，激素泌排卵。雌、孕激素少量雄，肝脏讲解肾脏终。雌激素，生殖功，排卵前后两高峰，子宫肥，宫口松，性器丰满二性征。孕激素，护妊娠，利着床，宫内生，促性器，乳房丰。雄激素，少而精，促代谢，丰性征。
10子宫内膜的周期性变化
特别提示：子宫内膜功能层，卵巢激素来操纵。增生内膜厚，表面高不平；黄体形成分泌征，先小泡，后海绵，分泌期完成；雌、孕激素水平降，月经血形成。下丘-垂体-卵巢轴，调节月经正常用。
11妊娠生理常考的概念
12不同孕龄胚胎胎儿发育特征
一月见胚盘，二月口鼻眼，三月性可辨，四月五月有吞咽，六月器官成，七月眼半睁，八月有活力，九月显乳胸，十月丰满待娩中。
注：月孕龄按4用计，故4周为一月。
另可归纳：一胚二形三性辨，四呼五咽六器官，七睁八活九乳胸，十月成熟待娩中。
13胎盘的组成和功能
1．胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成
2．胎盘功能具有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，是维持胎儿官内发育的重要器官。胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。
胎盘分三层，羊膜绒膜底蜕膜，交换代谢激素生，防御合成雏宫中。脐带是要道，一静两动
母体通。早期羊水母血清，中期胎尿混其中。
解释：一静两动，指脐带断面中央有一条脐静脉、两条脐动脉。
14妊娠周数及手测宫底高度
15.骨盆外测量
16骨盆内测量
特别提示：骨盆内外九条径，是否难产算得清：月减3，日加7，可前可后预产期。
17.胎儿成熟度检查
除计算胎龄、测子宫长度、腹围(胎儿体重=宫高cm×腹围cm+200g)及B型超声测量(BPD>8. 5Cm)外，还可通过经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。
1．羊水卵磷脂，鞘磷脂(L/S)比值该值>2，提示胎儿肺成熟。
2．羊水泡沫试验或振荡试验若两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺成熟。
3．羊水肌酐值该值≥176.8μmol/L，提示胎儿肾成熟。
4．羊水胆红素类该值<0.02，提示胎儿肝成熟。
5．羊水淀粉酶值碘显色法测该值≥450U/L，提示胎儿唾液腺成熟。
6．羊水含脂肪细胞出现率该值达20%，提示胎儿皮肤成熟。
18药物对胎儿的危害等级
特别提示：能一不二，能老不新，能小不大；四月最敏感，神经伴出生。
解释：能用一种药物就避免联合用药，能用疗效肯定的老药就避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。嚼月指妊娠12周。
19正常分娩常考的概念
20枕先露的分娩机制
特别提示：衔接下降俯屈变，内旋仰伸复外旋，胎头娩出及胎肩，胎体下肢顺利娩；
21、产程分期
第一产程：宫缩规律有间歇，官口开全阴道阔，胎头下降胎膜破，胎前羊水一百多。
第二产程要点：宫缩增强持续久．会阴膨隆肛门松，胎头披露继着冠，胎儿娩出羊水涌。
第三产程要点：宫缩暂停又出现，宫体变硬呈球圆，阴道流血出胎盘。
22、阿普加评分(Apgarscore)及其意义
新生儿阿普加评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为2分。满分为10分。
注：8 - 10分属正常新生儿。4-7分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复：0-3分缺氧严重为重度窒息，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。
23、产褥期恶露的特点
24、流产的类型
特别提示：先兆流产少量血，宫口来开膜来破；难免流产血量多，宫口开，胎膜破；不全流产宫残留。完全流产排完全。稽留胎已死，习惯连3次。
25、早产的常考考点
妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴官颈管缩短可诊断先兆早产。妊娠满28周至不足37周，出现规则宫缩（20分钟≥4次，持续≥30秒），伴官颈缩短≥75%，官颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。多选用抑制富缩药物，如硫酸镁等。还可以用地塞米松，促进胎儿肺成熟。
特别提示：28后，37前，此时娩出为早产。有官缩，渐规则，流血流液胎膜破。无窘迫，膜未破，维持；妊娠押宫缩；糖激素，促肺成，临产慎用哌替啶。
26.过期妊娠的分期
27、异位妊娠的常考考点
1．受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，以输卵管妊娠壶腹部最常见，输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。
2．输卵管妊娠流产：多见于妊娠8 - 12周输卵管壶腹部妊娠；输卵管妊娠破裂：多见于早期（6周）输卵管峡部妊娠。
3．阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一。
4．首选阴道后穹隆穿刺+腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准。
28、妊娠期高血压疾病常考点
1．本病多发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期、子痫是妊娠期特有的疾病：孕妇原来就有高血压的称为妊娠合并高血压：前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。
2．临床表现：子痫前期
(1)轻度：妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白(+)．或有上腹不适、头痛症状：
(2)重度：BP≥160/llOmmHg;尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥(+++)；至少伴有下列一项：持续性头痛或视觉障碍；或持续性上腹不适；或血液系统异常，血小板低于正常值；或肾功能异常，血清肌酐>106μmmol/L，或肝功能异常，转氨酶升高；或心衰、肺水肿等。
3．治疗：解痉首选硫酸镁：脑水肿酋选甘露醇。降压可用：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪。
29、终止妊娠的指征
1．重度子痫前期终止妊娠的指征为：
(1)妊娠28 - 34周，如病情不稳定，经积极治疗24 - 48小时仍无明显好转者，促胎肺成熟后终止妊娠：
(2)子痛前期患者孕周已超过34周，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。
(3)子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。
2．子痫处理终止妊娠：子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。
30、胎盘早剥及前置胎盘的对比
胎盘早剥要点归纳：20后，娩出前，胎儿未出，胎盘先行。孕妇血管基础病，外伤撞压脐绕颈，宫腔内压骤然松，静脉瘀血盘后肿。
I度：分娩期，剥离小，腹痛轻微体征少。
Ⅱ度：剥离面积三分一，突发腹痛呈持续。
Ⅲ度：剥离过半休克症，子宫硬如板，间歇不见松，胎位扪不清；胎心如停钟，凝血障碍急肾衰，产后出血肺栓塞。纠休克，助分娩，病情严重剖官产。
前置胎盘要点归纳：胎盘低于胎先露，胎盘下缘盖官口．中央前置完全盖，边缘前置到边缘。无因无痛复流血，早晚多少类型说；先露高浮不入盆，耻骨联合听杂音。B超检查可确诊，产后复查金标准。抑宫缩，快止血，终止妊娠指征多。
31、易混淆的概念
1．妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。B型超声检查：①测量羊水平段>7cm，诊断为羊水过多。②计算羊水指数>18cm，诊断为羊水过多：
2．妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。B型超声检查：妊娠晚期羊水平段≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少：羊水指数≤8cm为可疑羊水过少；≤5cm诊断为羊水过少。
32、胎儿窘迫常考的考点（助理不考）
1.胎心率变化
正常胎心110 - 160次，分，缺氧早期胎心率>160次／分：缺氧严重时<110次，分，如果出现晚期减速，那就说明有胎儿窘迫：
2．胎动异常
胎动每小时不少于3次，12小时应不低于30次。这里要注意，缺氧早期，胎动是频繁的，缺氧加重胎动才慢慢减少：
3．羊水胎粪污染
33、妊娠合并心脏病的重要考点
l．妊娠对心血管系统的影响
2．心功能 I-Ⅱ级可以妊娠。别的不易妊娠。不易妊娠的应该在12周前流产。（早期流产）
3．处理
(1)防治心力衰竭：早期心力衰竭给予作用和排泄较快的制剂，如地高辛0.25mg，每日2次口服，2-3日后可根据临床效果改为每日1次，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理。
(2)分娩期：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。
特别提示：分娩、产后、孕8、9．极易，心衰时间流．心功I-Ⅱ级，妊娠适当医，Ⅲ级以上孕不宜
解释：孕8、9，指孕8-9个月（32—34周）：
34、妊娠合并糖尿病的重要考点
35、产力异常
1．正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性、缩复性。
2．产力异常分为两类：子宫收缩乏力和子宫收缩过强；
3．临床特点
(1)协调性官缩乏力：特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，就是收缩力弱，持续时间短．间歇期长且不规律：
(2)不协调性宫缩乏力：特点是官缩极性倒置，正常的官缩极性是宫底收缩强，官颈弱，现在宫缩极性倒置了，就是反过来了．属无效宫缩二所以产程要延长：
(3)产程曲线异常
①潜伏期延长：从临产规律官缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长：
②活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至官口开全称活跃期=初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长：
③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达4小时以上。
④第二产程停滞：第二产程达l小时胎头下降无进展：
4．子宫收缩乏力的预防与处理
(1)协调性宫缩乏力
发现头盆不称，应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者：
①第一产程a．潜伏期：没有超过16小时，一般观察，用缩宫素和人工破膜条件：必须要宫口开大子或等于3cm。b．活跃期：(宫口开大3cm)可人工破膜，或缩宫素静脉滴注；
②第二产程（胎儿娩出期）a．缩宫素静脉滴注用于富缩减弱，乏力；b．产钳助产胎头位于坐骨棘以下(S>+3)时，就用产钳；c．剖宫产头盆不称、未人盆应及时行剖富产术。
(2)不协调性宫缩乏力哌替啶（度冷丁）。
特别提示：宫缩乏力多原因：头盆不称胎住异，宫肌无力高龄妇，临产镇静麻醉剂，雌/孕激素失比例。收缩弱，内压低，持续短，不规律；人工破膜缩宫素，头盆不称快剖腹。收缩过强欲急产，抑制宫缩镁剂缓。
36、骨产道异常
37、胎位异常
1．持续性枕后（横）位的诊断
分娩过程中，胎头以枕后（横）位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）力‘，致使分娩困难，称持续性枕后（横）位。胎儿不大<3000g试产。
2．臀先露的考点
(1)临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致富缩乏力，官口扩张缓慢，产程延长。
(2)腹部检查：子宫呈纵椭圆形，官底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头：耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。
(3)处理：①妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。30周后仍没有转过来的就要矫正：方法有：a．胸膝卧位；b．激光照射或艾灸至阴穴；c．外转胎位术。②分娩期处理：剖宫产，可阴道试产。
3．肩先露的诊断
胎儿上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露：宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子官上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，形成病理缩复环，是子宫破裂的先兆。
特别提示：枕后枕横臀肩露，宫缩乏力产程长，腹部检查各症状；先期转位临试产，若有指征手术娩。
38、子宫破裂：
1．病因
梗阻性难产（嵌顿性肩先露）是引起子宫破裂最常见的原因。
2．特点
3．处理
确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶100mg，子宫破裂无论胎儿是否存活，均应尽快手术治疗。
特别提示：梗阻损伤瘢痕体，药物高龄子宫畸。先兆破裂四特点：下腹痛，胎心变，缩复环，血尿现。完全破裂是全层：撕裂剧痛宫缩停，胎动消失休克症。先兆哌替啶，破裂手术行。
39、产后出血
1．概念
胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血，产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
2．病因
有官缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍4类。
3．诊断
4．治疗
娩出一天内，失血超一斤。宫缩乏，胎盘滞，产道伤，凝血障，粘连植入出血亡；止血补客纠休克，按摩药物子宫切。
40、羊水栓塞
1．病因
一般认为污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母体血循环引起。羊水本身是强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管，肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。
2．诊断
血涂片查找羊水有形物质可以确诊。
3．处理
抢救：①吸氧、抗过敏；②纠正肺动脉高压强心；③抗休克。
特别提示：母体循环进羊水，休克凝血栓塞肺。宫缩强急压力高，妊娠过敏是核心，早破早剥多诱因，一束二强危险近。供氧解痉抗过敏，纠休克，防肾衰，第一产程剖宫快。
解释：一束二强危险近。指第一产程末、第二产程宫缩较强时是危险好发时段。第一产程剖宫快。据羊水栓塞若在第一产程时，应行剖宫产。
41、脐带先露与脐带脱垂
脐带先露和脐带脱垂是一个疾病的两个阶段，胎膜未破时脐带露出来了就是脐带先露，胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，称脐带脱垂。
l．脐带先露：经产妇、胎膜未破、官缩良好者，取头低臀高位。
2．脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。
3．宫口开全：胎头已人盆，行产钳术。宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制官缩药，尽快剖官产。
特别提示：脐带露垂先于儿。头盆不称异胎住，羊水过多脐带长，胎心异常儿缺氧，还纳难，快助娩，牵引不行剖宫产。
42、产褥感染
43、女性生殖系统常考的白带特点
44、外阴癌的手术治疗
45、宫颈癌
1．病因：HPV感染是主要发病因素，鳞状细胞癌占90%，95%，腺癌占5% - 10%。
2．病理：
3．转移途径：主要是直接蔓延和淋巴转移。
4．临床分期：
O期原位癌。
I期局限于官颈。
Ⅱ期：癌灶超越官颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁浸未达盆壁。
Ⅲ期侵犯阴道下1/3或延及盆壁。
Ⅳ期扩散至骨盆外，或浸润膀胱及直肠黏膜。
5．临床表现：阴道流血、阴道排液。
特别提示：感染多病毒，鳞癌九成五，接触出血经期长，宫颈赘生菜花状。早期手术晚放疗，复发转移化疗好。
46、卵巢肿瘤组织学分类
特别提示：五至七成上皮性，生发分化浆、黏性；生殖细胞移行中，无性、畸胎、绒癌成。性索-间质分泌多，颗粒、支持、卵泡膜。囊实良恶B超行，特异标志血清中。扭转破裂可恶变，肿瘤术后访三年。
47、子宫肌瘤
1．分类：肌壁间肌瘤（最常见）；浆膜下肌瘤；黏膜下肌瘤。
2．临床表现：月经改变，下腹肿块及压迫症状、疼痛、阴道分泌物增多、贫血、不孕。
48、子宫内膜癌
1．病理：内膜样腺癌最常见。
2．转移途径：主要为直接蔓延。
3．临床表现：①阴道不规则流血或绝经后阴道流斑。②阴道排液，合并感染时分泌物呈脓血性、恶臭。③晚期病人有疼痛：④子宫增大、变软。
4．治疗：手术为首选的治疗方法，手术后辅以孕激素治疗。
特别提示：阴道流血不规则，晚期排液臭脓血。早期手术放化疗，晚期少妇孕激素。
49、滋养细胞疾病
1．葡萄胎临床表现：停经后阴道流血、腹痛、子宫异常增大、变软。
2．侵蚀性葡萄胎：多在葡萄胎清除后6个月内发生，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。绒毛结构，是与绒癌区别的依据。
3．绒癌：约50%继发于葡萄胎，其次流产或足月产少数发生于异位妊娠后。
(l)病理：滋养细胞成堆地侵入子宫肌层，血管或其他组织，组织出血坏死。
(2)临床表现：阴道流血、卵巢黄素化囊肿、腹痛、转移灶表现、盆腔肿块。
(3)转移灶表现：绒癌以血行转移为主，常见为肺，其次为阴道、盆腔、肝、脑等。
(4)唯一化疗可治愈的癌症。
葡萄胎后6月里，多数继发是侵蚀，局部侵犯恶性低，预后较好少转移。葡萄胎后一年程，
继发绒癌始发病，恶性高，转移早，血行播散肺、阴道．化疗为主手术辅，停药指征要注意
解释：多数继发是侵蚀，侵蚀指侵蚀性葡萄胎。
50、无排卵性功能失调性子宫出血
1．无排卵性功血——常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一
2．首选检查——诊断性刮宫。
3．治疗
特别提示：好发青春、绝经期，生育妇女应激时。周期乱，不规则，时间长，量过多症状无特殊，诊断靠排除，诊刮止血查病理，B超排除赘生物二药物止血调周期，急性出血刮宫术。
51、排卵性功能失调性子宫出血
1.病因
(l)黄体功能不足，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退一子宫内膜分泌反应不良_不正常出血。
(2)子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全），有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
2．治疗
(1)黄体功能不足：促进卵泡发育；促进月经中期LH峰：黄体功能刺激疗法；黄体功能替代疗法。
(2)黄体萎缩不全：孕激素；hCG。
黄体不足雌孕低，虽有排卵内膜迟，月经周期短，不孕或流产。治疗：孕激素，萎黄体，黄体酮，可生育。
52、闭经
1．药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。
孕激素试验：出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为I度闭经。若无撤药性出血（阴性反应），应进一步行雌、孕激素序贯试验。
雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。每日服戊酸雌二醇l - 2mg，连续20日，最后5日加用甲羟孕酮，每日口服10mg，用药后3-7天发生撤药性出血为阳性，为Ⅱ度闭经。
2．闭经的治疗方法有：①全身治疗；②内分泌治疗，明确病变环节及病因后，给予相应激素治疗以补充机体激素不足或拮抗其过多，达到治疗目的；③手术治疗，主要是针对生殖道畸形、Asherman综合征、肿瘤等，手术处理让其恢复正常。④辅助生殖技术。
继发复杂病因繁，下丘脑，最多见，垂体卵巢子宫连。药物撤退激素测，影像腔镜性染色。激素替代建周期，性器畸形做手术。
53、子宫内膜异位症
1．病理：主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化I而发生周期惟 Im血，伴订周围纤维组织增生、粘连和囊肿的形成。
2．卵巢子宫内膜异位症最多见宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段为内膜异位症的好发部位。
3．症状：(l)痛经和持续下腹痛：继发性痈经是子宫内膜异位症的典型症状：疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比；(2)月经失调：主要为经量增多、经期延长或经前点滴小m；(3)不孕；(4)性交痛。
4．体征：典型的盆腔子宫内膜异位症和盆腔检查时，町发现子宫多后倾同定，直肠子宫陷凹、官骶韧带或子宫后擘下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的…侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛，若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。
5．腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。
54、子宫内膜异位症治疗
1．症状轻微者采用期待疗法。
2．有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重者行保守手术。
3．年轻无继续生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗。
4．症状和病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术。
子宫内膜异位症要点归纳：内膜长在子宫，卵巢宫颈输卵管。激素依赖是本质，绝经妊娠；可阻止。发病机制未明了，种植化生和诱导。腹痛经痛性交病，四成不孕乱月经，周期疼痛包块增，囊肿破裂随腹痛。CA测，B超查，腔镜活检是最佳。病变轻微随访治，希望生育巧手术。
解释：CA测，指CA125值测定。希望生育巧手术。指有生育要求的重度患者行保留生育功能手术。
55、子宫腺肌病
1．特点：继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。
2．治疗：症状严重、年龄偏大无生育要求或药物治疗无效者可采用全子宫切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者年龄。对子宫腺肌瘤的年轻患者或有生育要求者可行病灶切除术，但术后易复发。经腹腔镜行骶前神经切除术和骶骨神经切除术，患者术后疼痛缓解或消失。
特别提示：经量增多进行痛，子宫增大且质硬。非甾抗炎缓症状，长期剧痛切子宫。
56、子宫脱垂
1．分度
分度
特点
I度
子宫颈下垂距处女膜<4cm，但未脱出阴道口外
轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘
重型：官颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈
Ⅱ度
子宫颈及部分子宫体已脱出阴道口外
轻型：官颈脱出阴道口，富体仍在阴道内
重型：部分官体脱出阴道口
Ⅲ度
子宫颈及子官体全部脱出阴道口外
2．手术治疗
术式
适应症
阴道前后壁修补术
适用于I度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者
Manchester手术
包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及官颈部分切除术：适用于年龄较轻、官颈延长的子宫脱垂患者
经阴道子宫全切及阴道前后壁修补术
适用于Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不须保留子宫的患者
阴道纵隔形成术
适用于年老体弱不能耐受较大手术、不须保留性交功能者
子宫悬吊术
可采用缩短圆韧带，或利用一些生物材料制成各种吊带，通过腹腔镜把吊带一段缝于子宫．另一端固定于骶前组织，达到悬吊子宫和阴道的目的
特别提示：宫颈外口达棘下，一度处女膜，二度阴道外，三度全部露出来。腰骶疼痛下坠感，重者需用手纳还。子宫托，阴道补，受孕之后可回复。
解释：宫颈外口达棘下，指宫颈外口达坐骨棘水平以下。
57、不孕症
1．定义：婚后正常性生活同居、未避孕l2个月。原发不孕：婚后从未受孕。继发不孕：曾经有过怀孕史以后又连续12个月不孕。
2．精液检查：正常精液量为2 - 6ml．平均3ml，pH为7.5-7.8，在室温中放置30分钟完全液化，精子密度不小于20×lO9/L，活率超过50%。
3．治疗：器质性疾病若发现肿瘤、阴道横隔、生殖器炎症等疾病应积极治疗。输卵管狭窄可行输卵管药物注射、输卵管成形术诱发排卵①枸橼酸氯米芬：为首选促排卵药物；②促性腺激素；③尿促性素等。
58、宫内节育器避孕
凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置。
禁忌证有：①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎症：③严重全身性疾患；④生殖器官肿瘤；⑤生殖器官畸形；⑥官颈过松、重度陈旧性官颈裂伤或子宫脱垂；⑦有铜过敏史；⑧官腔<5.5cm或>9.Ocm；⑨近3个月有月经失调，阴道不规则流血。
59、卵管结扎术禁忌证
①24小时以内两次体温在37. 5C或以上者；②全身情况不良；③患严重的神经官能症者；④各种疾病急性期；⑤腹部皮肤有感染灶或患有急、慢性盆腔炎。
60、人工流产的常考考点
1．近期并发症
(1)出血——扩张宫颈后，给予注射缩宫素。同时尽快钳取或吸取胎盘及胎体，吸管过细或胶管过软时应及时更换。
(2)子宫穿孔——是人工流产术严重的并发症。
(3)人工流产综合反应。
(4)漏吸或空吸：若为漏吸可再次行负压吸引术。若为空吸，要重复做尿妊娠试验和B超。
2．吸宫不全
为人工流产后常见并发症。主要是部分胎盘残留，也可能有部分胎儿残留。官体过度屈曲或技术不熟练容易发生。术后流血超过10日，血量过多，或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，B型超声检查有助于诊断。若无明显感染征象，应行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。
3．感染
开始时为急性子宫内膜炎，治疗不及时可扩散至子宫肌层、附件、腹膜，甚至发展为败血症。多因吸宫不全或流产后过早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不严或操作时缺乏无菌观念所致。及时应用抗生素。宫腔内残留妊娠物者按感染性流产处理。
4．羊水栓塞
羊水栓塞偶可发生在人工流产钳刮术，官颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，为羊水进入创造了条件。
