2018乡村全科执业助理医师考试:慢性阻塞性肺疾病的临床表现
呼吸系统_慢性阻塞性肺疾病
是一种具有气流受限特征的肺部疾病
气流受限不完全可逆
呈进行性发展
当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限不能完全可逆时,诊断为COPD
如无气流受限,不能诊断为COPD
支气管哮喘不属于COPD
肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD
病因和发病机制
一、吸烟:发病的重要因素
二、职业性粉尘和化学物质
如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染,均可产生与吸烟无关的COPD
三、空气污染
SO2、NO2、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用,使纤毛清除功能下降,粘液分泌增加,为细菌感染增加条件
四、感染因素:COPD发生发展的重要因素之一
病毒:鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道
合胞病毒
细菌:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫
拉菌及葡萄球菌
五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡:
二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足(a1-AT)使组织结构破坏产生肺气肿
六、其他:如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可能参与发病
临床表现
症状:
慢性咳嗽
咳痰
活动后气短或呼吸困难:COPD标志性症状
喘息或胸闷:急性加重期出现
晚期 体重下降,食欲减退等
体征
视诊:桶状胸、呼吸变浅,频率增快,严重者可有缩唇呼吸
触诊:语颤减弱
叩诊:过清音,心界缩小,肺下界和肝浊音界下降
听诊:呼吸音减弱,呼气延长;可闻及
干性啰音或湿性啰音
实验室和特殊检查
肺功能检查:判断气流受限的主要客观指标
对COPD的诊断、严重程度评估,病情进展、预后及治疗反应有重要意义
FEV1/FVC:是评价气流受限的敏感指标
FEV1/FVC<70%
FEV1%pred是评估严重程度的良好指标
吸入支扩剂后FEV1/FVC<70%
胸部X线检查:
两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影
肺气肿改变
胸部CT、HRCT
血气检查:
对有无低氧,高碳酸,酸碱失衡及呼衰有重要价值
其他:血象、痰培养等
并发症
1.自发性气胸
突发一侧胸痛、气促/呼吸困难加重或出现发绀,体查气管移位、患侧叩诊鼓音、听诊呼吸音消失,胸部X线检查可以确诊。
2.慢性呼吸衰竭
常在极重度COPD或重度COPD急性加重时发生,具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
3.慢性肺源性心脏病
一般具有肺动脉高压、右心室肥厚扩大,最终发生右心功能不全。
诊断与严重程度分级
高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查可确诊
不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件
吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%、
FEV1<80%pred可确定为不完全可逆的气流受限
COPD病程分期
急性加重期:咳、痰、喘加重
稳定期:咳、痰、喘症状稳定或轻微
鉴别诊断
支气管哮喘
支气管扩张
肺结核
肺癌
其他原因所致呼吸气腔扩大:
代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合症中的先天性肺气肿等,但无气流受限证据(即FEVlFVC≥70%)。
治疗
一、稳定期治疗
Ⅰ级:戒烟、脱离危险因素;接种流感疫苗按需使用短效支气管舒张剂
Ⅱ级 :规律应用一种或多种长效支气管舒张剂+康复治疗
Ⅲ级 :反复急性发作者,可吸入糖皮质激素
Ⅳ级 :长期家庭氧疗( LTOT)治疗并发症、外科治疗
一、稳定期治疗
1.戒烟,脱离污染环境
2.支气管舒张药:短期按需、长期规则应用
β2肾上腺素受体激动剂:salbutamol、terbutaline气雾剂、salmeterol、formoterol
抗胆碱药:ipratropium(异丙托溴铵)
茶碱类:aminophylline
3.祛痰药:盐酸氨溴索(ambroxol )
羧甲司坦(carbocisteine)
4.长期家庭氧疗(LTOT)
指征:
(1. PaO2 ≤55mmHg或 SaO2 ≤88%,有或无高碳酸血症
(2. PaO2 55 ~ 60mmHg,或SaO2 < 89% ,并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症(血细胞比容 >0.55)
方法:
1.鼻导管吸氧
2.氧流量为1.0 ~2.0L/min
3.吸氧时间>15h/d
达到 PaO2 ≥60mmHg, SaO2 升至90%
二、急性加重期的治疗
1.确定原因及病情严重程度:细菌或病毒感染
2.决定门诊或住院治疗
3.支气管舒张药:β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药物
4.控制性吸氧:氧浓度为28~30%
吸入氧浓度(%)=21+4×流量(L/min)
5.抗生素:β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂;第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
6.糖皮质激素:prednisone 30~40mg/d×7~10d
预防:
避免发病的高危因素、急性加重的诱因及增强机体免疫力
戒烟
控制职业和环境污染
积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染
流感疫苗、肺炎链球菌疫苗
对高危人群,定期肺功能监测
五、转诊
1.急性加重期经社区积极治疗症状无法缓解
2.患者并发症严重,需要呼吸机支持或入ICU治疗。
3.伴呼吸衰竭时需吸氧条件下转诊,合并严重气胸时需胸腔穿刺或置管抽气后转诊。
男性,67岁。反复咳嗽、咳痰10余年,活动后气短3年,有吸烟史30余年,对诊断最有意义的检查是( E )
A、血气分析
B、肺部CT
C、心电图
D、肺通气灌注扫描
E、肺功能检查
男,74岁。反复咳嗽、咳痰40年,再发加重伴气短2天。查体:口唇发绀,桶状胸,双肺叩诊呈过清音,左上肺呼吸音消失(或说鼓音),双下肺散在干湿啰音,心率124次/分,心律不齐。目前除COPD急性加重外,最可能存在的诊断是( E )
A、脑血栓栓塞
B、ARDS
C、左心衰竭
D、阻塞性肺不张
E、自发性气胸
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