前言：
其中
中药一：共48节 药一：49节
中药二：共83节 药二：57节
中药综合：56节 药学综合：95节
药事法规：40节
第二节 抗凝血药
（2016年分值为2分）
【要点提示】
1．抗凝血药按作用机制的分类及作用特点。
2．华法林的主要适应证及注意事项。
3．华法林的用药监护。
4．抗凝血药过量引起出血的解救措施。
5．各类代表药的主要不良反应。
抗凝血药分类及作用特点
一、维生素K拮抗剂
1.华法林可使凝血因子合成减少30% - 50%，适用于预防、治疗深静脉帆栓及肺栓塞。为应用最广泛的口服抗凝剂。
2．与肝素相比优点是，口服有效、应用方便、价格低廉、且作用持久。缺点是需在体内凝血因子耗竭后才起作用，故起效缓慢。口服华法林抗凝至少需要3天起效，抗血栓形成最大效应时间为6天。华法林的初始剂量，目前国内推荐为3mg。作用时间过于持久，不易控制，体外无效。
3．口服华法林用于深静脉血栓治疗初期，应同时优选华法林+肝素，肝素最大作用时间为2min，待肝素出现抗凝作用后，再以华法林维持疗效。
4．服用华法林期间稳定进食富含维生素K的果蔬。
5．典型不良反应常见出虹，罕见双侧乳房坏死，男性长期用药骨折危险增加。
6．用药期间服用部分活血化瘀中药饮片宦谨慎.
7．华法林应严格掌握适应证，治疗中应随访检查凝血酶原时间，服用华法林初期，应当每日监测凝血指标，在无凝血酶原测定条件时，不可滥用本品，治疗窗窄，严格实行剂量个体化，用药次日起应根据凝血酶原时间调整剂量，应维持INR在2-3之间；严重出血可静脉注射维生素K₁。
8．高剂量维生素K可能引起华法林抵抗，给予肝索可帮助机体恢复对华法林的敏感性。
二、肝素与低分子肝素
1．肝素口服无效，不宜肌内注射，可采用静脉注射，静脉滴注，深部皮下注射；体内外均有抗凝血作用，防止急性血栓形成，为对抗血栓的首选药。
2．低分了肝素中达肝素钠作用快，持久长效。
3．肝素与华法林合用可导致严重Ⅸ因子缺乏而出血，与阿司匹林类、糖皮质激素合用叮诱发胃溃疡出血。若患者需长期抗凝，肝素应用同时加入华法林，36 - 48h后停用肝素，单独口服华法林。
4．肝素所致的血小板减少症，使用前后应测血小板计数，应对措施：①停肝素，冲洗静脉通路肝素；②替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂，阿曲加班。
5．对严重出血者可静脉注射鱼精蛋白中和肝素钠。
6．肝素用于防治血栓形成和栓塞性疾病、弥散性血管内凝血症( DIC)的高凝期及体外抗凝血（透析、体外循环）。
三、直接凝血酶抑制剂
1．达比加群酯可阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白及血栓形成，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。其优势为：(1)选择性高；(2)与肝素相比在血栓附近仍有良好的抗凝作用，治疗剂量下不会引起血小板减少；(3)与纤维蛋白结合的凝眦酶仍可被灭活；(4)较少与血浆蛋白结合，根据剂量可以预测抗凝效果，无需监测INR；(5)长期口服安全性较好，抗凝作用与维生素K无关。
2．达比加群酯为P-糖蛋向载体的底物，P-糖蛋白作用可受到奎尼丁的抑制，故应用期间不能口服奎尼丁，与胺碘酮合用，可使达比加群酯血浆浓度提高约50%。
3．与阿司匹林合用增加出血风险。
四、凝血因子X抑制剂
1．药物可选择性的间接或直接抑制Xa，使凝血酶抗Xa因子活性至少增加
270倍。
2．常见大出血和贫珈，血小板计数减少等。
3．阿哌沙班用于预防静脉栓寨。注意事项：对出血、先天性或获得性出血障碍，出血性脑卒中者，近期有出血史者，老年患者慎用。
五、抗凝血药重要考点
1．抗凝血药过晟引起出血的对应措施
抗凝血药
抗结剂
其他措施
肝素
鱼精蛋白
华法林，阿司匹林
维生素K
链激酶、尿激酶
氨甲苯酸、氯甲环酸
达比加群醋
无
用新鲜血或外科干预
依达肝素
无
换成生物素化依达肝素
生物素化依达肝素
解药——亲和素
2．抗凝血药用药监测
药物
检测指标
药物
检测指标
华法林
INR 2-3
达比加群酯
不需监测INR
肝素
血小板计数
凝血因子X抑制剂
治疗窗宽，不需监测INR
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