一、病历资料
1.现病史
患者平素月经规律，周期26～28天，经期5天。末次月经(LMP)62天前。停经38天时自测尿HCG阳性。6天前不明原因少量阴道出血，来本院门诊就诊，查尿HCG阳性，3天后血β-HCG报告为10700mIU/ml，孕酮(P)为30.2mmol/L；B型超声检查：宫腔内见孕囊，胚胎未成形，未见明显心管搏动；拟诊"先兆流产"给予地屈孕酮(达芙通)保胎治疗。后患者阴道出血仍未止，今晨起觉下腹阵发性坠胀痛，阴道出血量增多似平时月经量，未见明显组织物排出，遂来院急诊就诊。妇科检查见宫颈口松弛，B型超声检查仍未显示心管搏动。拟诊"难免流产"。
患者病程中有恶心呕吐、胃纳差和乏力嗜睡，无发热，二便正常。
2.既往史
否认慢性疾病史。10年前因社会因素剖宫产一次。工具避孕。
3.体格检查
T37.2℃，R19次/min，P88次/min，BP100mmHg/60mmHg。一般情况可，神志清晰，应答切题，自由体位。头面部(-)。
心肺检查无阳性发现。腹平软，下腹正中轻度压痛，无反跳痛和肌卫，未扪及明显肿块，肠鸣音正常。
4.妇科检查(肛查)
外阴：已婚式，未见异常。
阴道：畅，中量暗红色积血，伴陈旧血块。
宫颈：未见明显赘生物，外口松弛，举痛(-)。
附件：双侧未及明显肿块，无压痛。
5.实验室和影像学检查
●尿HCG：阳性。
●血β-HCG：10700mIU/ml。
●P30.2mmol/L。
●B型超声检查：宫内见孕囊，胚胎未成形，无心管搏动。双侧附件区无异常。
二、诊治经过
(2)处理经过：
①完善检查。如，出凝血系列、凝血功能障碍检查、心电图、C-反应蛋白和降钙素原等。
②静脉麻醉下行清宫术。
③刮出物取样送染色体检查。
④刮出物送病理检查。
三、病例分析
1.病史特点
(2)未见明显组织物排出。妇科检查宫颈口松弛。
(3)血、尿HCG阳性。(4)B型超声检查宫内见孕囊，无心管搏动。
2.诊断与诊断依据
(2)诊断依据：
①具有停经史，阴道出血多，伴下腹痛；
②宫颈外口松弛，未见组织物嵌顿和排出；
③血、尿HCG阳性；
④B型超声检查宫内见孕囊，无心管搏动，提示胚胎停止发育。
3.鉴别诊断
(1)首先要区分流产的类型：先兆流产阴道出血量少，没有下腹痛或仅轻微痛，宫颈口关闭。难免流产多在先兆流产基础上发展而来，阴道出血量增多，出现腹痛。难免流产继续发展、部分妊娠物排出宫腔则为不全流产。不全流产阴道出血量多，下腹痛较难免流产减轻，宫颈口有组织物嵌顿。完全流产有流产症状，妊娠物已全部排出，故阴道出血减少或停止，腹痛也逐渐缓解，宫颈口关闭，子宫恢复正常大小，B超检查宫内无孕囊。
(2)异位妊娠：有停经史，有不规则阴道出血和下腹痛，血、尿HCG均可升高，妇科检查子宫小于停经月份，附件区扪及或未扪及肿块，B超检查宫内未见妊娠迹象，附件区可见囊肿。如果破裂或流产后可以有腹腔内出血，此时宫颈有抬举痛，B超检查提示子宫直肠限凹有积液，后穹窿穿刺可得暗红色不凝血液。诊断性刮宫病理报告为子宫内膜呈蜕膜样改变。腹腔镜检查可明确。
(3)妊娠滋养细胞疾病：妊娠反应严重。由于子宫增长迅速，阴道出血前常有下腹部隐痛或阵痛。子宫明显大于妊娠月份。双侧卵巢可有囊性增大--黄素囊肿。血β-HCG值异常升高。B超检查见增大的子宫腔内呈"落雪状图像"，无正常胎体影像。
(4)功能失调性子宫出血：无排卵型功血部分患者可有闭经，但无妊娠反应，阴道出血量多，一般无下腹痛。查体子宫大小正常。妊娠试验阴性。B超检查无妊娠子宫特点。基础体温单相。可做诊断性刮宫。
(5)其他：如急性盆腔炎、卵巢黄体破裂、附件囊肿扭转破裂和急性阑尾炎等引起的急腹痛。
四、处理方案及基本依据
(1)治疗方案：清宫术。
(2)依据：患者宫内妊娠，有阴道出血和腹痛，B型超声检查提示胚胎停止发育。
五、要点与讨论
1.难免流产引起的原因
导致难免流产的原因有很多，包括胚胎和母体两方面因素，临床常见如下：(1)染色体异常：染色体异常包括数量异常和结构异常。数量异常如单体、三体和多倍体。结构异常有断裂、缺失和易位等。早期自然流产中有50%～60%的妊娠物有染色体异常，夫妇中如有一人染色体异常传至子代，或可导致流产或复发性流产。
(2)母儿血型不合：由于以往妊娠或输血，致Rh因子、不合的ABO血型因子在母体中产生抗体，此次妊娠由胎盘进入胎儿体内，与红细胞凝集而产生溶血，以致流产。
(3)母体合并症：母体罹患慢性疾病，如严重贫血、严重心脏病、慢性肾炎等，可引起胎儿缺血缺氧窒息死亡或胎盘发生梗死或早剥。全身或局部感染性疾病也是流产的一大原因。
(4)免疫因素：妊娠是半同种移植。研究发现血清中存在抗精子抗体，而动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用，提示该抗体的存在与自然流产有关。父母组织相容性抗原(HLA)过分相似、母体封闭抗体不足、抗多烯磷脂胆碱抗体过量生成等也可导致自然流产。
(5)子宫缺陷：包括先天性子宫畸形、子宫肿瘤和宫腔粘连(Asherman综合征)等。
(6)不良生活习惯如过量吸烟、酗酒和饮用咖啡等可导致流产。母体创伤、环境污染等都是不良妊娠的原因。
2.早期妊娠伴阴道出血和/或腹痛时妊娠结局的判断
正常早期妊娠时血β-HCG水平有倍增时间，根据这一特点，连续测定血β-HCG水平可以了解胎儿情况。血孕酮水平的测定在流产诊断和预后判断上的价值已经明确。结合B超检查，可以对妊娠结局做出初步诊断。
3.中期妊娠失败(难免流产)的主要原因和诊治
此病案主要讨论的是早期妊娠的失败。中期妊娠时，阴道流血或流液，伴有宫颈口扩张，出现阵发性腹痛后胎儿及其附属物排出宫腔，此也为不可避免的流产。除感染外，宫颈功能不全是引起中期妊娠流产的主要原因。有明确的复发性中期妊娠自然流产患者首先要排除宫颈功能不全，非孕期8号Hegar宫颈扩张器无阻力置入颈管内以至进入宫腔和B型超声检查可以确诊。治疗以手术为主，可于孕前或孕期行宫颈环扎术。
六、思考题
难免流产需要与哪些疾病相鉴别？
引起难免流产的常见原因是什么？
如何根据血β-HCG和血孕酮值判断早期妊娠的结局？
八、诊疗流程图
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