心律失常

一、概   述

1.激动起源异常

2.激动的传导异常

3.激动的起源异常和激动的传导异常同时存在

二、窦性心律及窦性心律失常

1.窦性心律的心电图特征

2.窦性心动过速

·    窦性心动过速

·    P波为窦性

·    P波频率>100次/分，儿童的频率可更高

3.窦性心动过缓

·    窦性心动过缓

·    P波为窦性

·    P波频率<60次/分。小儿心率低于下列范围：1岁以内< 100次/分，1～6岁超过80次/分，6岁以上超过60次/分

·    可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等

4.窦性心律不齐

5.窦性停搏

6.病态窦房结综合征

三、期 前 收 缩

1.室性期前收缩

2.房性期前收缩

3.交界性期前收缩

·    期前出现的异位P’波，其形态与窦性P波不同；

·    P’R间期大于0.12秒；

·    P’波后多数继以形态时限正常的QRS波群（正常下传）；少数P’波后继以宽大畸形的QRS波群（差异性传导）；另有少数P’波后无QRS波群（未下传）；

·    代偿间歇多数不完全。

四、逸搏与逸搏心律

·    产生原因

·    当窦房结由于某种原因不能正常发放激动（包括发放激动的频率减慢或停搏）

·    发出的激动因传导障碍而不能下传

·    其他原因造成长间歇时

·    定位

·    低位的起搏点将从正常的频率抑制中释放出来，以其固有的周期发放冲动，若仅发出1~2个，称为逸搏，若连续发出3个或3个以上，称为逸搏心律。

·    按起源不同分类

·    房性（少见）

·    交界性（最常见）

·    室性（较常见）

1.房性逸搏心律

·    P’波在较长间歇后出现，其形态与窦性P波不同；

·    P’R间期＞0.12秒；

·    P’波后多数继以形态时限正常的QRS波群；极少出现宽大畸形的QRS波群；

·    若出现1~2个，称为房性逸博；若连续出现3个或以上，称为房性逸博心律，频率多为50~60次/分。

2.交界性逸搏心律

3.室性逸搏心律

4.反复搏动

·    交界性逸搏心律：形态、时间正常的QRS波群在较长间歇后出现。

·    室性逸搏心律：宽大畸形的QRS波群在较长间歇后出现。

五、异位性心动过速

六、扑动与颤动

1.心房扑动

2.心房颤动

3.心室扑动与心室颤动

·    1.各导联无P波；

·    2.QRS－T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；

·    3.频率200～250次/分。

七、传 导 异 常

正常PR间期

Ø  PR间期是心房开始除极到心室开始除极的时间

Ø  时间：0.12~0.20秒

Ø  PR间期受心率及年龄影响明显，因此PR间期的正常范围在不同心率及年龄情况下有不同的正常值。

年龄/心率与PR期间最高限度表（秒）
心率（次/分）	70以下	71~79	91~110	110~130	130以上
18岁以上	0.20	0.19	0.18	0.17	0.16
14~17岁	0.19	0.18	0.17	0.16	0.15
7~13岁	0.18	0.17	0.16	0.15	0.14
1.5~6岁	0.17	0.165	0.155	0.145	0.135
0~1.5岁	0.16	0.15	0.145	0.135	0.125

WPW综合征机制示意图

WPW综合征特殊的心电图特征

在房室环处存在附加的房室传导束—Kent束

①   PR间期<0.12秒

②   QRS波≥0.12秒

③   QRS波的起始部可见delta波

④   PJ间期正常

⑤   继发性ST-T改变

 

右束支阻滞

·    1.QRS波群时限≥0.12秒称为完全性右束支传导阻滞，QRS波群时限<0.12秒称为不完全性右束支传导阻滞；

·    2.V₁或V₂的QRS波群呈rsR’形或M形；

·    3.Ⅰ、V₅、V₆的S波增宽有切迹，时限≥0.04秒；

·    4.aVR呈QR形，R波宽而有切迹；

·    5.V₁的R峰时间＞0.05秒；V₁、V₂的ST段轻度压低，T波倒置，Ⅰ、V₅、V₆的T波直立。

 

左束支阻滞

·    1.QRS波群时限≥0.12秒称为完全性左束支传导阻滞，QRS波群时限<0.12秒称为不完全性左束支传导阻滞；

·    2.V₁、V₂呈rS波或QS波；Ⅰ、V₅、V₆的q波消失；

·    3.Ⅰ、aVL、V₅、V₆的R波增宽，顶峰粗钝或有切迹；

·    4.V₅，V₆的R峰时间＞0.06秒；

·    5.ST-T方向与QRS主波方向相反；

·    6.电轴左偏。

心律失常

概述

·        心脏跳动的频率和（或）节律异常

·        分为遗传性或后天获得性

·        轻者感心悸、头晕，重者可晕厥、猝死

·        通过综合治疗，患者大多恢复良好

（图片来源：百度健康医典）

心律失常(cardiac arrhythmia) 是指心脏电传导系统异常所引起的心跳不规则、过快或过慢等症状的总称，通过口服抗心律失常药物或接受手术治疗，辅以生活方式改善，定期随诊复查，大多可有效控制病情，长期生存。

流行病学

随着我国人口老龄化的进展和生活方式的改变，心律失常发病率快速上升，且呈年轻化和不断增长的趋势。

疾病类型

临床上根据心律失常的发生部位、机制及频率不同，可有不同的分类方法。

·        按发生部位：分为室上性（包括窦性、房性、房室交界性）和室性心律失常两大类；

·        按发生机制：分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类；

·        按发生的频率快慢：分为快速型与缓慢型失常两大类。

临床上常以心率快慢进行分类。

·        常见的缓慢型心律失常（心率<60次/分）包括：窦性心动过缓、窦性停博、病态窦房结综合征、窦房传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）。

·        常见的快速型心律失常（心率>100次/分）包括：早搏、窦性心动过速、房性心动过速（心房扑动、心房颤动）、室上性心动过速、室性心动过速（心室扑动、心室颤动）等。

病因

心律失常的主要病因可分为遗传性和后天获得性，其中后天获得性包括生理性因素（如运动、情绪变化等）和病理性因素（如心血管疾病、全身性原因），心脏以外的器官发生结构或功能改变时亦可诱发心律失常。

基本病因

引发心律失常的遗传性因素多为基因突变。对于无器质性心脏病的患者，反复发生恶性心律失常甚至猝死，可应用基因检测技术进行风险评估，指导治疗方案。

引发心律失常的后天获得性因素包括生理性因素和病理性因素。

常见生理性因素包括：因运动、情绪变化等引起快速型心律失常，或因睡眠等发生缓慢型心律失常等。

常见病理性因素可分为以下几类：

·        心血管疾病：包括冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心脏病等；

·        全身性原因：包括药物毒性作用、酸碱平衡和电解质紊乱、神经与体液调节功能失调等；

·        其他心外器官功能或结构改变：包括甲状腺功能亢进、脑卒中等。

诱发因素

胸部手术（尤其是心脏手术）、麻醉过程、心导管检查、各种心脏介入性治疗等可诱发心律失常。

此外，日常生活中也存在着很多诱发心律失常的因素，例如大量饮酒或咖啡、饮浓茶、情绪激动、大量运动等均可导致正常人发生快速性心律失常。

症状

心律失常的症状轻重不一，取决于发病的类型以及持续的时间，以及原发病的严重程度。

典型症状包括心悸、乏力等，但很多患者早期常无任何症状或症状较轻。

典型症状

随着疾病的发生发展，患者发病早期可有心悸、出汗、乏力、憋气等症状，此时，若心律恢复正常则无严重不适，若进一步发展可导致头晕、黑矇、晕厥，甚至猝死等。

伴随症状

心律失常伴有明显的外周血流动力学障碍时，会出现相应器官受损的症状：

·        脑：视力模糊、头晕、黑矇、晕厥等；

·        胃肠道：腹胀、腹痛、腹泻等；

·        肾：尿频、尿急、多尿等；

·        肺：胸闷、气促、呼吸困难等。

就医

·        对于因情绪激动或运动等生理性因素，出现偶发短暂性心律失常且无相关症状的健康人群，可密切关注病情变化，症状加重时就诊。

·        对于有高危遗传因素或病理性因素的人群，应重视体检中的心电图检查，一旦体检中出现异常心电图，需在医生指导下做进一步检查。

·        已经出现或疑似出现心律失常症状的人群，若症状持续不缓解或发作频率高，应该尽快就医。

诊断流程

医生询问病史

·        发作诱因和频率，起止方式，发作时症状；

·        既往是否有类似发作史，以及家族史；

·        是否有其他基础疾病；

·        是否有服药史等。

体格检查

听诊心率、心律、心音的变化，进行心律失常的初步判断。

辅助检查

确诊必须要有至少一次心律失常发作的心电图记录，必要时还需要其他特殊检查（比如超声心动图、头部影像学检查、甲状腺功能等）。

最后，医生还会筛查心律失常是否引起了其他并发症。

就诊科室

心律失常就诊科室为心血管内科。

相关检查

·        心电图检查

诊断心律失常最有效和最常用的方法，对各种心律失常的诊断具有决定性意义。绝大多数心律失常通过心电图可作出诊断。

·        动态心电图

反映人体在一昼夜内（24h）处于不同状态下的心律情况，可提高心律失常的检出率，并可对心律失常作出准确的定性和定量分析。

·        负荷心电图

指通过运动或其他方法增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，提高心律失常的诊断率。常用的方法包括二阶梯试验、踏车试验及活动平板运动试验。

·        食道调搏

主要用于评估窦房结的功能，及协助鉴别室上性心动过速的类型，也可作为治疗手段，用于终止经药物治疗无效的室上性折返性心动过速。

·        心脏生理检查

一种评价心脏电生理功能的精确有创方法，主要用于有症状而心电图、动态心电图不能明确诊断的患者。心电生理检查既能明确诊断，同时还能指导导管消融和药物治疗。

鉴别诊断

心律失常类型的鉴别常需结合症状、体征、心电图甚至心脏电生理检查综合判断，专业性较强，建议专科就诊由医生判断心律失常的类型。

治疗

心律失常合理的治疗措施应该是综合性的，不仅包括发作时治疗，还需要根据患者个体情况控制基础疾病，改善长期预后，预防心脏性猝死。

急性期治疗

针对首次出现低血压或血压测不到、意识丧失、抽搐、晕厥等症状的患者，怀疑存在严重的血流动力学紊乱，可能需要及时抢救，由医生进行紧急处理。

一般治疗

·        心理疏导：应向患者作解释病情及诊疗方案，消除其思想顾虑和悲观情绪。

·        病因治疗：对各种心律失常均应积极查找病因及诱因，进行针对性治疗。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

抗心律失常药物具体分类方法主要沿用Vaughan Williams分类法，此法将药物分为四类。需要特别提示，抗心律失常药物专业性非常高，建议普通人群有所了解即可，切不可脱离心内科医生指导而擅自用药或擅自调整用药。

Ⅰ类

这类药物具有阻断心肌和心脏传导系统的钠通道而起到膜稳定作用。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。

·        Ⅰa类：适度阻滞钠通道，复活时间常数1~10s，以延长ERP最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。

·        Ⅰb类：轻度阻滞钠通道，复活时间常数<1s，降低自律性，药物包括利多卡因、苯妥英钠、美西律等。

·        Ⅰc类：明显阻滞钠通道，复活时间常数>10s，减慢传导性的作用最强，药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。

Ⅱ类

即β受体阻滞药，药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。

Ⅲ类

延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利等。

Ⅳ类

钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓等。

手术治疗

心律失常的常见的手术治疗包括导管消融和外科手术。

导管消融术

导管消融术是从颈部或大腿根部进行穿刺，将导管置入血管内，送达心脏后，在病变部位释放能量，消除“病灶”，达到根治快速性心律失常的目的。该手术的主要优势包括微创、安全性高、恢复快等，但存在一定的风险，比如可能导致房室传导阻滞、血栓形成、心脏压塞和局部血管并发症等。

外科手术

对于部分合并其他心脏疾病的心律失常患者，药物治疗只能短暂地控制症状，只有进行相应的心脏外科手术，如心脏搭桥术、先天性心脏病手术、瓣膜置换术等才能根治。

目前，随着手术技术的不断进步，手术治疗时间大幅度缩小，且成功率得到较大提高，但仍有一定的局限，主要在于创伤大，且术后出血和病窦综合征的发病率较高。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

心脏电复律

心脏电复律是终止心动过速十分安全有效的治疗措施，在许多情况下可作为首选措施，方便且效率高。适用于各类异位快速心律失常，尤其是药物治疗无效者。临床上，心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动可选此治疗方法。

植入型心律转复除颤器（ICD）

ICD是一种体积较小的植入式医疗设备，具有抗心动过速起搏、低能量电转服、高能量电击及抗心动过缓起搏等功能。针对快速性室性心律失常，ICD能在数秒内转复为正常心律；当出现缓慢性心律失常，它又可起搏心脏。

经ICD治疗的患者应每1～2个月随访一次，6个月后每3～6个月随访一次。合理运用ICD可减少猝死的发生率，延长患者生命。

预后

一般发生在无器质性心脏病基础上的心律失常，大多预后良好。若发生在器质性心脏病基础上，但本身不引起明显血流动力障碍，又不易演变为严重心律失常的，预后一般尚好。但若存在严重的基础心脏疾病，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后一般较差。

并发症

·        猝死：可见于各种原因引起的心室扑动、心室颤动。

·        心力衰竭：心房颤动是诱发心力衰竭重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常，也可能诱发心力衰竭。

·        心肌缺血：各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可能诱发心肌缺血。

·        血栓栓塞：主要见于房颤患者，以脑梗塞最为常见。还可以导致肢体动脉栓塞（严重者需要截肢）、肠系膜动脉栓塞（肠坏死）、肾动脉栓塞（血尿、肾功能衰竭）等。

日常

心律失常是一组常见病，定期到医院检查，复查有关项目，合理调整用药。

有基础心脏病或全身性疾病的人群，应配合医生尽早进行治疗。有高危因素的人群，应加强心血管危险因素管理，定期体检进行心电图检查，必要时完善动态心电图、超声心动图检查等。

家庭护理

·        患者：参与自我日常生活管理，患者如有烟酒嗜好应及时戒烟戒酒；应保持充足睡眠和休息；日常饮食应避免饱食或摄入刺激性食物（浓茶、咖啡等），保持大便通畅。

·        家属：需鼓励患者正常工作和生活，注意劳逸结合，并督促患者按时按量服药。日常生活中帮助患者避免诱因，避免刺激患者，为患者创造安静的休息环境，协助做好家庭护理。

日常生活管理

·        休息运动：心律失常患者应该合理安排工作，注意休息，并适当进行锻炼。

·        饮食：切勿“暴饮暴食”，宜合理摄入蔬菜、水果和新鲜肉类等，避免大量饮酒、饮浓茶、咖啡等。

日常病情监测

患者可定时监测脉搏，每次测量时间不少于 1分钟。

特殊注意事项

患者应遵医嘱服药，用药（如抗心律失常药、排钾利尿剂等）期间若产生不良反应时须及时就医，不可擅自停药、调整用药，甚至听信偏方，擅自加药。

预防

降低心律失常发病率，预防措施包括：

·        健康的饮食：低盐、低脂，适当摄入水果、蔬菜和坚果。

·        适度的运动：注意休息和适当运动。

·        稳定的情绪：保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。

·        合理的用药：谨慎使用非处方药物，遵医嘱合理用药。

·        自我监测：定时监测脉搏。

·        定期体检。

参考资料

[1]Fu, Du-guan. Cardiac Arrhythmias:Diagnosis, Symptoms, and Treatments[J]. Cell Biochemistry and Biophysics, 2015,73(2):291-296.

[2]Guasch E , Mont, Lluís. Diagnosis,pathophysiology, and management of exercise-induced arrhythmias[J]. NatureReviews Cardiology, 2016.

[3]Linde C, Bongiorni MG, Birgersdotter-GreenU, et al. Sex differences in cardiac arrhythmia: a consensus document of theEuropean Heart Rhythm Association, endorsed by the Heart Rhythm Society andAsia Pacific Heart Rhythm Society. Europace. 2018 Oct 1;20(10):1565-1565ao.

[4]抗心律失常药物治疗专题组. 抗心律失常药物治疗建议[J]. 中华心血管病杂志, 2001, 15(6):323-336.

[5]Viskin S, Chorin E, Viskin D, et al.Quinidine-Responsive Polymorphic Ventricular Tachycardia in Patients WithCoronary Heart Disease. Circulation 2019; 139(20): 2304-14.

考试无捷径、学习有方法