张淑卉1，梁君昭2(1.陕西中医药大学；2.西安市中医医院)
现代医学认为多汗症(Hyperhidrosis,HH)是交感神经过度兴奋引起汗腺分泌过多的疾病，有原发性多汗、继发性多汗及局限性多汗、广泛性多汗等[1]。据调查，我国手汗症发病率约为2.08%[2]。原发性多汗好发于青壮年时期，发病率为1%左右，且易诱发皮肤疾病，影响生活质量[3-5]。临床以继发性多汗常见，属中医“自汗”“盗汗”范畴[6-7]。中医认为“汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”，依赖卫气输布循行，津液的充盈及腠理开合进行疏泄，具有滋润皮肤，调节体温，保持机体内外阴阳平衡及泌别清浊的作用。汗证属病理性多汗，由阴阳失调，腠理不固而致的汗液外泄失常。按出汗部位、颜色可分为头汗、项汗、腋汗、手足汗、劳心汗、半身汗、脐中汗、阴汗，大汗、绝汗、黄汗、血汗；按汗液质地有清稀、黏稠之分；按伴随症状有战汗、汗出气短、汗出而烦躁、汗出而悸、肢冷汗出等不同分类[8]。梁君昭教授为国家级名老中医学术经验继承人，陕西省名中医，从事临床医疗、科研、教学工作30余载，从患者发病节气及体质着手，结合各脏腑功能、相互作用与其气机运动、经络循行及与脏腑的联系，创新性的提出“阴阳-脏腑-经络-气机-体质”辨证学术思想，临床治疗汗证取得较好疗效。
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《灵枢经》载：“夺血者无汗，夺汗者无血”，即血汗同源。“存于阳者谓津，存于阴者为液，发泄于外者为汗”[9]，故汗、津液一脉相承。《素问·评热病论篇》载：“汗者精气也……人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”气机升降出入推动和调控脏腑形体官窍的生理机能，参与气血精津液的代谢。
《伤寒论·太阳病篇》首载“自汗”“盗汗”病名。《金匮要略》认为汗证由虚劳致病者居多，并论述了黄汗及但头汗出的临床特征及遣方用药。《景岳全书·汗证》对汗证病机病因做出系统整理，认为自汗属阳虚，盗汗属阴虚，然阴阳互为根本，相互依存，不能以偏概全，应具体辨证分析。金元四大家分别从六淫邪气致汗、火热论、脾胃论及痰邪致汗角度阐述汗证。《临证指南医案·汗》提出以阳虚自汗、阴虚盗汗为主的汗证诊疗思路。王清任提出血瘀致汗的理论。梁君昭指出汗证，要从多角度、多方面着手，不可拘泥于阴虚、阳虚，应结合脏腑辨证、气机、经络及痰瘀理论，并与气候时节、个人体质相联系。
《医宗必读·汗》载：“汗者心之液也，而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得知。”《杂病源流犀烛》载：“心阳虚不能卫外而为固，则外伤自汗；亦肾阴衰不能内营而退脏，则内伤而盗汗。故汗之病专属心，汗之根未有不兼由心与肾……以精即是血，心虚必本于肾虚，肾虚必至于心虚也，而自汗盗汗……故心与肾二经之虚，其实五脏虚衰，皆能致汗。”五脏协调合作，共同维护机体阴阳平衡，调控汗液排泄。《三因极一病证方论》《证治准绳》进一步记述汗证属本虚标实证，即心、肾脏腑气血阴阳虚衰，外受邪气侵袭而致病。
水务行业实现投资主体多元化，不仅可以解决资金缺口的矛盾，而且通过这种方式，可以打破目前我国水务垄断经营的局面，从而促使水务企业提高经营效率，保证供水、排水、污水处理等设施的超前建设，确保我国的可持续发展战略得以顺利实施。
历代医家对汗证有不同见解，分别从阴阳、脏腑、三焦、经络及现代研究等不同角度阐述。脾胃乃气机升降枢纽，气血津液生化源泉，参与饮食水谷代液过程。脾胃阳气损伤，阴寒内盛，酿生痰湿秽浊，郁而化热，湿热旁达则四肢末端汗出；脾胃运化失常，燥实积滞则迫津外泄[10]。周鸿图教授、梅国强教授均认为汗证以脾胃功能失调，中焦气机失调，水液代谢失常，致使津液外泄的实证多见[11-12]。黄穗平教授、王平教授认为“脾胃虚弱，营卫不调，元气不敛”为致病关键，以自汗为主的虚证多见[13-14]。高天舒教授指出汗证多由五脏六腑功能失调所致，从五脏六腑论治[15]。王莉教授指出汗证多以实邪内盛阻遏经络、津液道路不通为临床表现[16]。何焕荣教授从三焦辨证，按部位分属脏腑不同对症论治汗证[17]。章浩军教授认为机体阳气变化与自汗密切相关，并从六经辨证治疗汗证[18]。现代医学将汗证分为重症虚汗、慢病久汗及单纯性多汗(功能性多汗)等。以上说明五脏六腑功能失调均可致汗液代谢失常，尤以心、肝、脾、肾多见。临床诊治需辨清虚实，“同病异治，异病同治”，查病因、明病机、求其本、辨脏腑、审病势，视证施治。
两组患者接受药物治疗后，血脂水平均处于不断改善的状态中。其中第4、8周时，试验组TC、TG、LDL-C水平低于对照组，HDL-C水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。
梁君昭教授指出人体是有机整体，五脏六腑由经络紧密联系，气血精津液渗灌形体官窍，三焦及气机升降出入共同参与津液代谢，并受体质及时节、情绪影响，故机体阴阳失调、营卫不和，腠理失故，受外邪侵袭，气血津液失其常道则表现为汗出异常，故提出“阴阳-脏腑-经络-气机-体质”学说，认为汗证辨证首辨虚实，再辨脏腑，结合五行生克理论，注重各脏腑间的相互作用，尤须注重心肝功能及气机升降出入变化。
“津液变化而赤是谓血”心气的充沛有利于气血津液的周身循环。肝者，罢极之官，主腠理，保持气血、津液、荣卫正常运行；肝主藏血而体阴，主疏泄而用阳，可梳理情志，通调脾胃，排泄胆汁，疏畅气血，疏调水液，调节生长发育等生命活动。肝主疏泄主要由肝气升发功能实现，肝主升发元气、胃气、营卫之气以助脾气升清，助肺气升清降浊。黄元御提出“一气周流”学说，即肝升肺降与脾升胃降相互为用，共同完成升降出入的气机运行。腠理之玄府乃汗液排泄的通道，肝气升发太过或不及，气逆、气滞等气机不畅，升降出入失和，阻滞津液循行，酿生痰浊血瘀，致腠理之玄府疏松亦或紧闭，进而影响汗液的正常代谢。经脉循行周身，联系五脏六腑、形体官窍，经脉之气循行至皮部，发挥充血脉，温腠理功效，有利于汗液的代谢。足厥阴肝经是阴尽阳生的阴阳之枢，与气血阴阳交替循环关系密切。巢元方认为“汗多则损于心，心液为汗。”“黄汗之为病，身体红肿……此由脾胃有热。”“汗血者，肝心二脏虚故也。肝藏血，而心主血脉，心之液为汗。肝是木，心是火，母子也。血之行，内在腑脏，外通经络。劳伤肝心，其血脉虚者，随液发为汗而出也。”梁教授受此启发，认为气机调达与脏腑协调合作在汗液代谢过程中起关键作用。
梁教授指出气为血之帅，能行津血、载津血。思虑烦劳过度或愤郁恼怒，致情志失调，气机不畅，升降出入失职，津血代谢失常，阻滞机体，日久化火酿生痰浊、血瘀，痰浊血瘀阻络，腠理不固，则汗出异常。五脏协调合作，肝气调达，升降有度，阴平阳秘，则汗证自除[19-20]。
临床诊治汗证梁教授注重病证结合，审证求因，衷中参西，追病史，诊舌脉，四诊合参，结合现代医学的检查手段，西为中用，综合分析。整体审查，五脏并重，标本兼治。五脏六腑通过经络系统联系成有机整体，生理、病理上互为因果。梁教授认为“汗为心之液”，汗液过多则耗伤营阴，营卫不和，六淫邪气侵袭人体，进一步加重汗液的代谢异常，致气血阴阳亏虚，终致五脏亏虚，故在治疗时注重脏腑结合，整体辨证。
汗证患者常伴有心悸气短、周身困乏无力、面色萎黄及默默不欲饮食等症状，梁教授认为此属心脾两虚证亦或营卫不和证。气血化生乏源，不能上荣于面发挥滋润濡养作用，致腠理疏松，营血耗伤，正气亏虚失于固摄，故汗出。夜间潸潸汗出常伴有入睡困难，眠浅多梦易醒，属中医“盗汗”“不寐”，梁教授认为此属心肾不交证，患者心神不安，肾气不足，阴不敛阳，故见夜间盗汗易醒。汗证伴心慌胸闷，甚则心胸憋闷针扎样放射性疼痛，属“心悸”“胸痹”范畴，梁教授认为其属痰瘀交阻证，痰浊血瘀交阻，日久入络，脉络不通而痛。汗证患者伴情绪焦虑、抑郁、烦躁等状态，属中医“郁证”范畴，梁教授认为其属肝气郁结证，气机不畅，日久郁而化热，气滞、痰浊、血瘀阻滞脉络，渐则耗伤营阴，致使腠理疏松汗出异常。正如清代张山雷《脏腑药式补正》云：“肝气乃病理之一大门户，善调其肝，以治百病”。《内经》云：“木郁达之，火郁发之”，即结合气机理论，应用疏肝、养肝、清肝之法，并综合疏、平、抑、调、柔各法，使肝气调达，气火不致向伤阴方向转化。
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梁教授临证注重脏腑、气机的综合调整，养心安神，调和营卫，营卫和，腠理固，则外邪不易侵袭，机体运化协调，经络畅通，代谢循常道。“百病多由痰生”“怪病多痰”，痰阻气道则血行不畅致血瘀，日久痰瘀阻络，进一步阻碍津液的代谢，致使汗不循常道，汗出异常。故在临床梁教授注重调理中焦脾土的运化，从中焦脾胃论治结合痰瘀理论，善用逐瘀汤以调整气血痰瘀，清肃痰浊，气畅痰化血行则汗液循其道。《明医杂著·医论》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求与肝，清其源也”，心与肝在阴阳、五行、气血、经络及精神情志方面相互联系，互为因果，“心肝学说”为汗证的认识和诊疗提供了全新角度[21]。肝肾为先后天之本，精血同源，藏泄互用，阴阳互资互制，共同调控汗液的生成及输布代谢，故临床应心肝同治，同时注意滋补肝肾。梁教授指出脏腑功能正常，各脏腑协调合作是气血津液正常运化前提，气机协调及气道通利是汗循常道的关键，脏调气和，阴平阳秘。
黄芪、防风，二者均为益卫固表药。黄芪性温，归肺、脾经，益气实卫，助中焦脾胃健运，助营血滋养全身，善补肺气，使津液得以正常输布，避免痰浊瘀血阻滞经络。防风辛甘、微温，归膀胱、肝、脾经，祛风解表，其发散作用温和，对卫气不足，肌表不固之外感病邪，与黄芪、白术同用，相反相成，祛邪而不伤正，固表而不留邪。二者相配取玉屏风散益气、固表、止汗之意，“黄芪得防风而功愈大，相畏而相激也”，固表气，实肌腠，疏风邪。法半夏燥湿化痰，益气消痞；木香下气宽中、健脾消食，为三焦气分要药；香附开郁散气，畅中消痞，“气病之主司”；三药合用，健脾疏肝，使气机调达、痰浊清化，脉络畅通，津液代谢循常道。五味子益气生津涩精，敛肺滋肾，宁心安神；白芍养血柔肝，敛阴止汗，补益肝肾调冲任；两药合用，心、肝、肺、肾同调，心肾相济，气机调达，畅水液代谢道路。仙鹤草收敛补虚强心；牡蛎敛阴潜阳，固涩止汗；二药合用气阴得养，心阳内潜，汗出止而神安。麻黄根固表止汗，“能引诸药外至卫分而固腠理”；桑寄生祛风湿，充肌肤，补肝肾，肝肾同源，为周身阴阳之根，主宰水液代谢；二药合用，麻黄根助桑寄生达肌表祛风邪，使腠理紧固，津液代谢恢复正常。
一是土壤结构改变问题。果农在栽培管理过程中化肥施用过量，有机肥施用量少，没有重视微量元素微肥，造成土壤肥力下降，土壤中各种元素失衡；二是大面积无限制的使用化学农药防治病虫害和过量使用生长调节剂，残留物对环境造成了污染；三是废弃物处理问题。不易降解的农用地膜、套袋薄膜、农药化肥包装袋及其它田间废弃物不经任何处理就随意丢弃在道路旁、江河里，臭气熏天、蚊蝇滋生，造成大面积环境污染[2]。
梁某，男，53岁，2021年2月24日以“手足心多汗伴发热1年余”为主诉就诊。患者1年前无明显诱因出现手足心多汗伴发热，自服玉屏风散，未见明显效果。现症见：手足心多汗伴发热，汗出欲滴黏腻，伴口干口苦，晨起眼眵，双目干涩瘙痒，平素性情急躁易怒，现善嗳气叹息，入睡困难，梦多易醒，偶有腰痛，食纳可，大便不畅，时干时稀，小便色黄有泡沫，唇红，舌红，苔黄腻，脉弦滑。体格检查：神情自然，面色晦暗不荣，形体正常，体态自如。手汗出如油，手掌发红，双目稍凸。血压：111/77 mmHg，心率：70次/min。中医诊断：汗证，辨证属肝郁痰阻证、心肾不交证。治以疏肝行气，补肾安神，予自拟解郁安神方。具体用药：麻黄根、炒山药各30 g，浮小麦、茯神各20 g，柴胡、枳壳、盐杜仲、桑寄生、百合、合欢皮、桑枝各12 g，防风10 g，郁金、厚朴各9 g。7剂，每日1剂，分2次早晚温服。
2021年3月1日二诊，患者手汗症状有所好转，双目干涩、瘙痒基本消失，仍有口干口苦，嗳气叹息，纳寐可，小便色黄，大便时干时稀，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦，故上方加蒲公英9 g、连翘12 g，14剂，每日1剂，分早晚分服。
2021年3月15日三诊，患者手汗基本缓解，口干口苦减轻，时有嗳气叹息，小便可，大便仍时干时稀，故效不更方，上方加白术12 g、炙甘草9 g。继服14剂。
按：患者中年男性，平素性情急躁易怒，加之生活压力及作息不规律，肝气郁结，气机不畅，故见口干、口苦，肝开窍于目，肝气不畅，日久郁而化火，肝火上炎，故眼眵，目干涩瘙痒，舌红苔黄腻均属肝火盛之表现。肝、脾以升为健，肝火旺盛则制约脾气的升清功能，即木壅土郁、木不疏土，致肝脾不调，故见大便时干时稀，汗液黏腻。肝火旺盛，日久入络，煎灼津液，加之脾虚，酿生痰湿，痰湿阻滞，邪热郁蒸，故津液外泄表现为手心多汗，脉弦滑。心神不安，肾气亏虚，神不内守，上下失于交通，阴不敛阳，汗为心之液，故表现为多汗，夜寐梦多易醒。梁教授从脏腑五行、相生相克及气机升降出入论治，肝气通则心气和，以柴胡、郁金疏肝行气，解表里内外之热；枳壳、厚朴共用加强行气功效，调达气机。麻黄根、浮小麦为敛汗之要药，行肌表，实卫气，固腠理，闭毛窍，养阴敛液，固表止汗，加桑枝交通上下，防风发散解表，与桑枝合用加强固表敛汗功效。百合、合欢皮、茯神合用可宁心安神，炒山药、盐杜仲、桑寄生肝脾肾同补，达到肝气畅，脾气健，肾气足，心神安的功效，使津液循其道而行，汗止眠安。蒲公英清脏腑热、明目、利湿通淋。连翘苦寒通降，清心利尿，二者共用心肝同治。炒白术健脾益气，燥湿利水，固表止汗。炙甘草健脾益气和中，与白术合用协同功效，尤益于补心脾二气，相辅相成。
梁教授认为汗证以自汗、盗汗多见，与气虚、阴虚密不可分，提出“阴阳-脏腑-经络-气机-体质”的综合辨治原则，心、肝、肾等脏腑阴阳平衡，气机升降出入协调有序是关键，中焦气机升降功能调和，则津液得以正常输布。梁教授提出辨证勿忘兼证，五脏并调，注重“通”法的应用，即疏肝行气活血，清痰化浊通络，并滋补肝肾，痰开瘀化君心得安，上下交通，阴平阳秘，则汗液输布及代谢畅通。
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陕西中医2022年第6期
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