*梁诗敏1，范靖琪1，刘鑫1，庄礼兴2（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院；2.广州中医药大学第一附属医院）
庄礼兴教授，主任医师，博士生导师，广东省名中医，临证三十余年，继承与发展岭南名家经验，对中风病的诊治经验颇丰，现将庄礼兴教授诊治中风病相关经验总结如下。
中风病首见于《黄帝内经》[1]，又称“卒中”“薄厥”“偏枯”，其病机是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢于脑之外，神窍闭阻，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等为主症。历代医家对中风病的病因病机论述颇多，其中，朱丹溪首提从“痰”论治中风病，主张“痰湿生热”[2-3]。《丹溪心法》[4]中有“半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀（一作少）血，在右属痰有热，并气虚”。方永奇等[5]通过研究发现痰证患者多表现为因血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高导致脑血流量减少，可引起脑血管病变。
温胆汤来源于南北朝时期姚僧垣的《外台秘要》[6]卷引《集验方》，最早记载于唐代孙思邈《千金方》[7]。宋代陈无择[8]在千金温胆汤的基础上加茯苓、大枣两味。温胆汤为治疗痰热内扰证之常用方，方中化痰与理气合用，清胆与和胃兼行，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰。
庄教授认为，在中风病的发生发展过程中，“痰”是关键致病因素，痰浊可蒙闭清窍，痰亦可夹风，可化火，久病成瘀阻滞气机，致气机不畅，发为多种病症。在此，笔者将庄礼兴教授在中风病不同时期从“痰”论治运用温胆汤的经验总结如下，以期为临床提供有益的借鉴与思考。
国家中医药管理局颁布的《24个专业105个优势病种中医诊疗方案》将中风病分为3期，发病2周内为急性期，2周到6个月为恢复期，发病6个月以后属后遗症期。
2.1 急性期 中风病发病急骤，在急性期以标实为主，主要以痰夹风、化热、成瘀多见[9]。
2.1.1 中脏腑——治以清热通便，化痰开窍1）急性期昏迷症状：当痰热上壅滞于清窍，蒙蔽心神，神机失用，则表现为神昏不醒，半身不遂，口眼喎 斜，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，此为阳闭痰热闭窍证。宜用温胆汤加石菖蒲、郁金、薄荷、冰片、麝香豁痰开窍。庄教授常用芳香开窍药以促醒昏迷患者，取方源于安宫牛黄丸组方醒脑开窍之法，嘱其患者家属在煮好的药汤中冲服冰片0.2 g，麝香0.2 g。
石菖蒲、郁金、薄荷、冰片、麝香药物均味辛，辛能散能行，发散走窜，醒脑开窍；石菖蒲、薄荷气郁香窜，芳香化浊，与温胆汤联合共司化痰之功，化痰兼以开窍，促进患者尽早神志转清以治标。中风患者神志尽早转清与其中风恢复的关系密切，越早神志转清，中风后遗症越轻。有研究表明，冰片、麝香在人脑缺血后组织中可起到保护脑细胞、减少细胞凋亡的作用[10-12]。
若中风患者早期出现痰浊夹风，上壅清窍，痰浊尚未化热，表现为神志昏蒙，面白唇黯，舌质淡黯，苔白腻，脉沉滑缓，此为阴闭痰蒙神窍证。此时亦可用温胆汤加减，配以芳香开窍药物。可用温胆汤全方去竹茹，加胆南星熄风化痰、石菖蒲化痰开窍、人参补益正气，寒象较为明显可加桂枝温阳化饮。
2）急性期肢体痉强症状：若痰热化火，阳亢风动，上逆神窍，临床表现为神昏、躁扰不宁、牙关紧闭、两手握固、抽搐、肢体痉强，身热气粗，舌红或绛，苔黄腻，脉弦滑而数，为阳闭痰火闭窍证。宜用温胆汤加羚羊角（或水牛角代替）、天竺黄、胆南星、鲜竹沥水等药清热化痰、开窍止痉。
羚羊角来源稀少且难得，价格昂贵，水牛角与犀牛角均治壮热，市场上少见有犀牛角，故用水牛角代替，但水牛角清热止痉之力远不及羚羊角。因此，庄教授在临床上常用鲜竹沥水，取其清热定惊之效，兼以达到清热化痰之功。
《中药大词典》中有此记载妙用新鲜竹杆经火烤而流出的淡黄色澄清汁液治疗中风病神昏，痰热壅盛证[13]。在客观条件可行时，庄礼兴教授建议患者家属于夜间砍去竹梢，并用绳索把竹子拉弯固定，容器放在切口处收集鲜竹沥水，次日晨取约30 mL加入煎好的汤药中。此鲜竹沥水制取方法不经火烤而得，自然流出的鲜竹沥水与火烤而出的鲜竹沥水比较，制法更为简便，汁液更为清润甘凉，清热开窍之功更甚。
3）急性期便秘症状：若痰、热、瘀或相夹阻遏于中焦，则可见大便不通、腹部胀满感、拒按，舌红而干，苔黄腻，脉弦滑数，加之痰热蒙蔽清窍发为神昏，此为阳闭痰热腑实证。治宜清热化痰通腑，宜用温胆汤合桃核承气汤加减。清代医家张锡纯在《医学衷中参西录·脑充血头疼》[14]中指出中风病见腑实便秘者“当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣”。温胆汤以清热化痰，与承气汤合用，兼以泻下通腑清热，若夹瘀加予桃仁化瘀通便。在温胆汤清热化痰的同时，通过清热通腑，体内痰热之邪亦可随大便解出，使邪有所出，气机舒畅，大便通畅，神志转清，预后较好。临床观察中发现绝大多数中风病急性期患者都会出现腑实便秘的现象[9]。基于脑肠轴的理论，大便通畅与否与中风病的转归发展密切相关[15]。研究表明急性脑损伤可影响脑肠肽水平，引起肠道菌群失调，导致胃肠道功能障碍，机体通过负反馈机制作用于脑组织，从而影响中风后脑功能的恢复。
若中风患者大便不通，但舌质淡黯而干，舌体胖大，此为痰热腑实夹以气血不足引起的虚证便秘，多见于老年中风患者，此时不宜过于峻下攻伐，宜用温胆汤加厚朴、冬瓜子以行气润肠通便。庄教授认为冬瓜子性平和，擅长润肠和中，厚朴辛温苦降，擅长行气通滞，一润一推，如舟之欲行，须有力推之，相互为用，相得益彰，有“增水行舟”之妙。厚朴辛温宣肺，厚朴配合冬瓜子治疗便秘，宣发上焦以疏畅下焦，是对“提壶揭盖”法的延伸应用。厚朴以道地药材川厚朴为宜，常用10～15 g，冬瓜子用量宜大，常用30～50 g，且煎煮前捣碎使其油脂类有效成分更易煎出为佳。
2.1.2 中经络——治以清热化痰，活血通络 《灵枢·热病》[1]中记载：“偏枯，身偏不用；而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间。”偏枯即是指中风中经络，表现为半身不遂的症状，其病机为痰热瘀阻滞于分肉腠理之间。肝风夹痰流窜于头面部经络，痰郁而化热，痰热夹瘀阻滞经脉气机，痰热瘀互结壅阻于头面部、四肢经脉，经脉失养，则见言语不利、口眼喎斜、偏身麻木甚者半身不遂。可用温胆汤加川芎、当归、鸡血藤、地龙、僵蚕，以清热化痰，活血通络。
庄礼兴教授在急性期中经络应用温胆汤治疗有其深刻的见解。其一，擅用药对川芎-鸡血藤、当归-鸡血藤。川芎行气活血，当归补血活血，两药相合以达活血祛瘀之效；鸡血藤具有活血祛瘀、养血生血、通经活络作用，其二，加以具有爬行走窜特性的虫类药物治疗由于痰热瘀阻滞经脉引起的偏枯症状。地龙偏于祛瘀通络；僵蚕偏于祛风通络化痰，两者合而用之，加强化痰祛瘀，舒筋通络的作用。
2.2 恢复期及后遗症期——治以清热化痰、益气活血、通络柔筋 随着疾病的发展，痰热瘀夹杂壅滞于经脉，久病耗伤正气，“虚”则表现出来。痰热阻滞经脉，气血不行生瘀，气机失调以至脏腑功能失司，肝血不足下滋肾阴，肾水亏竭不能上养肝木，筋脉拘急，则可见有口眼㖞斜、言语不利、半身不遂、手足拘挛变形等症状[16]。针对中风恢复期及后遗症期的患者，在清热化痰的同时，要兼以益气活血、通络柔筋，宜用温胆汤加五爪龙、鸡血藤、当归、川芎、白芍、甘草。
此方中庄礼兴教授妙用南药药对五爪龙-鸡血藤。五爪龙，有“南芪”之称，五爪龙补气功同黄芪，但药性温和不燥，益气而不作火，扶正而不碍邪，兼能舒筋活络。鸡血藤有养血生血、活血祛瘀、舒筋活络之效。与急性期相比，庄教授运用五爪龙体现了恢复期及后遗症期应注意到气血渐虚，应注意扶正益气补虚。
中风后期气血不能濡养经脉，筋脉拘急，表现为手足痉挛性偏瘫。此时庄教授强调要重用白芍，常用量为30～50 g。白芍养血敛阴、柔肝止痛的功效，加以甘草性味甘温，有健脾益气、缓急止痛的作用，一酸一甘，酸甘化阴，滋养肝肾，濡养筋脉，以缓解手足拘急之痉挛性偏瘫。
患者男性，58岁，因“昏迷3 h，伴右侧肢体无力”于2011年8月25日入院。患者当晚饮酒后突发右侧肢体无力，随后突然摔倒于地，入院症见患者意识模糊，昏睡状，面红目赤，不能言语，右侧肢体无力，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。生命体征：呼吸频率 20～25 次/min，血压 155～168/100～116 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），心率 75～90次/min，低流量吸氧血氧浓度98%～100%。查体：对疼痛刺激反应迟钝，四肢肌力、肌张力检查不合作。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：15分。急诊颅脑电子计算机断层扫描（CT）提示左侧颞叶深部脑出血，并少量蛛网膜下腔出血。
中医诊断：中风（中脏腑）痰热闭窍证。西医诊断：1）脑出血。2）高血压2级（极高危）。基础治疗予以吸氧，降压，护胃，纠正水、电解质紊乱等对症治疗。中药方拟温胆汤加减。具体方药如下：半夏15 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g 甘草 5 g，竹茹 15g，枳实15 g，大枣 15 g，生姜 2 片，薄荷 5 g，石菖蒲 15 g，冰片 0.2 g（冲服），麝香 0.2 g（冲服），中药煎至100 mL，由鼻饲管灌入，每日1剂，早晚分服。服药3 d后，患者神志转清，言语不利，自觉困倦乏力，右侧肢体无力，大便4 d未解。舌质暗红，苔色黄较前稍减退，苔滑腻，脉弦滑。查体：右侧肢体肌力1级，肌张力稍增高，腹部膨隆。NIHSS评分：10分。维持相应的基础治疗与营养支持，调整中药为半夏15 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，甘草 5 g，竹茹 15 g，枳实30 g，大枣 15 g，大黄 10 g（后下），川厚朴 15 g，鸡血藤30 g，僵蚕15 g，制地龙1 g，服药2剂后，排便2次。经药物结合针灸康复治疗，患者于2011年9月18日出院，嘱其出院后回当地医院继续中药结合康复治疗。
患者于2012年1月8日因“右侧肢体乏力5个月”再次入院。症见患者神志清，右侧肢体乏力，自觉困重麻木，可拄拐行走，语言稍有不利，大便干结，每2～3日1行，舌淡黯，苔微黄腻，脉弦。查体：右侧上肢肌力3级，下肢肌力4级，肌张力增高，右侧上肢呈内收内旋挎篮状态，腱反射亢进。步态呈剪刀样。NIHSS评分：4分。此时属于中风病的恢复期，四诊合参，辨证为痰热夹瘀证，方拟温胆汤加减。具体方药如下：半夏15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，竹茹 15 g，枳实 15 g，大枣 15 g，白芍 30 g，鸡血藤 30 g，五爪龙 15 g，当归 10 g，川芎 10 g，川厚朴15 g，冬瓜子30 g（捣碎），患者入院后服药4 d后，大便每日1行，质软，自诉肢体困重感较前减轻。
按语：患者酒后发病，酒性湿热生痰，痰郁而发热，痰热蒙蔽心神，阻滞于经络。庄礼兴教授针对痰热的基本病机，选用温胆汤加石菖蒲、薄荷、冰片、麝香等药物芳香化浊、醒脑开窍，以使患者尽早恢复神清。随后患者出现大便不通、腹部胀满，为痰热壅滞于中焦，大肠功能失司，温胆汤清热化痰，大承气汤泻热通腑以祛邪，加以鸡血藤、僵蚕、制地龙活血通络。第2次入院时痰热仍在，久病伤正，气血虚弱为本，痰热夹瘀为标，取温胆汤清热化痰，配以鸡血藤、当归、川芎活血化瘀，白芍敛阴柔筋，此为治标；气血虚弱导致虚秘，选用厚朴、冬瓜子润肠通便而不伤正气，同时加用五爪龙益气补虚以治本。从发病至今，患者经中药结合康复治疗，肢体活动功能及语言功能逐渐恢复，大便干结的症状改善。
庄礼兴教授根据中风病的疾病发展特点，紧抓其疾病发展过程中以“痰”为病因引起的相关症状，运用温胆汤为主方，结合中风病不同时间出现的不同症状予以加减化裁，以清热化痰为基本治疗原则，兼以开窍、通便、益气、活血、通络、柔筋，取得显著的临床疗效，值得在临床中推广使用，为临床治疗中风病提供借鉴与思考。
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