佘荣荣（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州215009）指导：葛惠男
摘 要 慢性萎缩性胃炎（CAG）为临床常见的脾胃病，葛惠男教授认为该病基本病机为本虚标实，病本在于脾胃气虚，瘀血病理因素贯穿CAG始终。该病临床以气虚血瘀型最为多见，其次为肝胃不和、肝胃郁热、气滞湿阻、胃阴亏虚等证型。
葛师临证擅长运用吴门医派“益气活血通络法”辨治气虚血瘀型及其他证型CAG，并结合疏肝和胃、清肝和胃、理气化湿、益胃养阴等法，配合饮食调摄、情志调节及适量运动，临床疗效显著。附验案1则以佐证。
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一种胃固有腺体减少或消失的消化系统疾病，发病较为隐匿，无特殊临床表现，但症状易反复，有癌变风险[1]。目前CAG的发病机制尚不明确，普遍认为该病由幽门螺杆菌（Hp）感染、免疫、遗传、年龄、胆汁反流及理化等因素造成[1]。西医治疗以对症治疗为主，如抗Hp感染、抑酸、促胃动力、保护胃黏膜等[1]。
葛惠男教授为江苏省名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，从事内科脾胃病临床及科研工作近40年，擅长中西医结合治疗内科杂病及胃肠道等消化系统疾病。
葛师尊崇吴门医家叶天士“久痛入络”、“久病入络”理论，提出本病之本在于脾胃气虚，治疗时应以顾护脾胃为主，兼活血化瘀通络。笔者有幸跟师学习，现将葛师辨治慢性萎缩性胃炎之经验整理介绍如下，以馈同道。
1 谨守病因，明晰病机
CAG可归属于中医学“胃痞”“虚痞”“痞满”“胃痛”等范畴，病位在胃，与肝、脾有关。葛师认为本病主要病因为外邪犯胃、饮食不节、情志失调、素体脾虚等，基本病机属本虚标实，本乃脾胃虚弱，标乃寒、热、湿、瘀、毒等。脾胃本虚多为胃阴不足、脾气或脾阳虚衰，邪气标实多为气机阻滞、湿邪内阻或郁久化热及血脉瘀阻，而气虚血瘀为本病核心病机，瘀血病理因素贯穿CAG始终。
2 审证求因，分型论治
2.1 气虚血瘀型——益气活血
气虚血瘀型CAG临床多见胃脘隐痛或胃脘痞满不适，空腹或夜间时明显，胃痛甚者痛如针刺，得食则缓，体倦乏力，大便多溏稀，舌质暗淡、舌体胖大，舌边有齿痕或有瘀斑、瘀点，脉虚弱或细涩。葛师认为现代人因工作学习压力大，加之生活作息不规律、饮食不节/洁，极易损伤脾胃后天之本，导致脾胃虚弱，脾虚不运，水谷精微物质生成输布障碍，气虚血少，脉络不充，造成气血瘀滞；气血瘀滞日久，脉络不畅，则出现不荣则痛、不通则痛；体倦乏力、得食痛缓乃中焦脾胃气虚之兆，甚则气虚及阳，出现怕冷、腹凉等中阳不足之征；舌有瘀斑或瘀点、脉涩均为络脉瘀阻之象。
治宜益气活血、通络止痛，临证可选用葛师自拟方益气活血通络方：
黄芪30 g、炒白芍20 g、桂枝10 g、五灵脂10 g、生蒲黄10 g、延胡索20 g、川楝子10 g、土鳖虫10 g、地龙20 g、刺猬皮10 g、海螵蛸30 g、制乳香3 g、铁树叶30 g、炙甘草6 g。全方由黄芪建中汤、失笑散、金铃子散及虫类药化裁而成。
方中重用黄芪为君药，增补中之效；桂枝温经通脉、助阳化气，使肝气条达、脾气上升；炒白芍以补为主，养营血、泻邪热，补而不滞，又可调和肝脾、缓急止痛，与桂枝为伍以调和营卫；五灵脂、生蒲黄共奏活血化瘀、通络止痛之效，兼调气血；“初为气结在经，久则血伤入络”[2]179，地龙、土鳖虫通经达络、活血化瘀止痛，以“追拔沉混气血之邪”[2]342；铁树叶止痛效果佳，与川楝子、延胡索合用可加强行气活血止痛的作用；制乳香活血止痛消肿、祛腐生肌，临证时考虑服用过多会引发呕吐，故葛师常以少量佐之；海螵蛸制酸和胃，兼止痛；炙甘草与桂枝、炒白芍合用，辛甘化阳、酸甘化阴，发挥益气健脾、缓急止痛、调和诸药之功。
2.2 肝胃不和型——疏肝和胃
肝胃不和型CAG临床多见胃脘胀满或胀痛，牵及胁肋，常因情绪激动时诱发或加重，胸闷不适，嗳气或矢气后稍缓，善太息，舌苔薄白，脉弦。《素问·六元正纪大论》[3]记载：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛，上支两胁。”肝木以条达为顺，若肝之疏泄功能失司，肝气郁滞易横逆犯脾，脾胃互为表里，脾失运化致胃失和降，则出现胃脘及胁肋部疼痛，正所谓“见肝之病，知肝传脾”，肝为起病之源，脾胃为传病之所。
葛师认为该证型治法在于疏肝“和”胃，“和”法包括和解少阳、调和肝胃、调和营卫、调和肝脾、调和气血等，临证可选用葛师自拟方疏肝和胃方：
紫苏梗10 g、香附10 g、柴胡10 g、白芍15 g、炙甘草5 g、姜半夏10 g、陈皮10 g、木香10 g、枳壳10 g、川楝子10 g、延胡索20 g。全方由香苏散、芍药甘草汤、金铃子散化裁而成。
方中紫苏梗、香附、柴胡为君药，和解少阳、疏肝理气和胃；白芍养阴和营以缓急，川楝子疏肝行气以解郁，延胡索活血行气以调和气血，三药为臣药共奏疏肝行气和中之功；姜半夏辛散开结，陈皮、枳壳、木香理气宽中健脾胃，四药共为佐药；炙甘草合白芍酸甘化阴，缓急止痛，调和诸药为使药。
2.3 肝胃郁热型——清肝和胃
肝胃郁热型CAG临床多见胃脘痞胀或灼痛，嘈杂吐酸，恶心或呕吐，口干口苦，口臭，烦躁易怒，大便黏滞或干结，舌红、苔黄，脉滑数或弦数。肝气郁结，横逆犯胃，胃脘痞胀，郁久化热则灼痛感明显，烦躁易怒，常伴两侧胁肋部不适感，邪热郁积，发为嘈杂；肝胃之气不降反升，升降失常，则发吐酸、恶心呕吐等症；邪热伤津，故见口干欲饮、大便偏干、舌红、苔黄、脉数等邪热内郁之象。
治宜清肝和胃，临证可选用葛师自拟方清肝和胃方：黄连3 g、吴茱萸3 g、焦栀子10 g、柴胡10 g、川楝子10 g、延胡索20 g、姜半夏10 g、陈皮10 g、煅瓦楞子30 g（先煎）、五灵脂10 g（包煎）、生蒲黄10 g、白芍15 g，生甘草5 g。全方由左金丸、金铃子散、失笑散、芍药甘草汤化裁而成。
方中黄连、吴茱萸为君药，《丹溪心法》[4]云：“凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散”，故以苦寒之黄连入心泻火，心为肝之子，心火清则肝火自平，少佐吴茱萸辛热，疏肝开郁、降逆止呕，且制黄连苦寒之性，使泻火而无凉遏之弊，两味配合，一清一温、苦降辛开；臣以柴胡、川楝子、延胡索、焦栀子、白芍，柴胡合川楝子、延胡索增疏肝行气活血之效，焦栀子清肝泻火，白芍养阴和营、缓急止痛；佐以姜半夏、陈皮辛开散结理气，五灵脂、生蒲黄活血化瘀，煅瓦楞子制酸和胃；生甘草为使药，调和诸药且缓急。若胃热壅盛之象明显，酌加黄芩10 g以增清热燥湿之力。
2.4 气滞湿阻型——理气化湿
气滞湿阻型CAG临床多见胃脘痞胀或疼痛，自觉口中黏腻，或口淡无味，或口中甜味，食纳欠佳或呆滞，不渴或渴不欲饮，大便黏滞或稀溏，舌淡、苔腻，脉濡或濡滑。《温病条辨·寒湿》[5]有言：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多”，若湿浊困阻于脾，气机运行不畅，加重湿浊停聚，从而产生痰凝、气滞、血瘀等病理产物。葛师指出，自古吴地（主要指以苏州为中心的长江下游城市，如苏州、无锡、常州等地）地处长江下游，地势低、湿气重，居民极易外感湿邪，内伤脾胃，升降失调，导致内湿自生，气滞湿阻。芳香之品善化湿理气，芳香之性不仅能入脾以祛湿行气，亦能入肝以调达肝气，临证可选用葛师自拟方化湿理气方：藿香10 g、佩兰10 g、姜厚朴10 g、姜半夏10 g、紫苏梗10 g、香附10 g、薏苡仁30 g、茯苓20 g、木香10 g、五灵脂10 g（包煎）、生蒲黄10 g。全方由藿朴夏苓汤加减而来。
方中藿香、佩兰为君药，二者相须为用以化湿和中；姜厚朴、姜半夏为臣药，燥湿理气和中；紫苏梗、香附、木香行气和中，薏苡仁、茯苓健脾渗湿使湿有去路，共为佐药；五灵脂、生蒲黄行气活血化瘀，旨在调理气血，使周身气血通、营卫和，水湿得化。
2.5 胃阴亏虚型——益胃养阴
胃阴亏虚型CAG临床多见胃脘痞胀或胃脘灼痛，嘈杂烦热，饥而不欲食，口干咽燥，大便干结，舌红少津或光剥无苔，脉弦细无力。葛师秉承叶氏“胃阴学说”，认为养胃阴贵在清、柔、润，多用甘凉濡润之品济之，使津液来复，通降自成。
治宜益胃养阴，临证可选用葛师自拟方益胃养阴方：北沙参10 g、麦冬10 g、石斛10 g、白芍15 g、生甘草6 g、知母10 g、姜半夏10 g、茯苓20 g、海螵蛸30 g、五灵脂10 g（包煎）、生蒲黄10 g。全方由益胃汤（《温病条辨》）、失笑散化裁而来。
方中北沙参、麦冬养阴生津益胃为君药；石斛甘凉，清热生津、滋养胃阴，白芍养阴和营，共为臣药；知母清胃火、滋阴润燥，姜半夏辛开散结和胃气，茯苓健脾，海螵蛸制酸和胃止痛，五灵脂、生蒲黄活血化瘀，共为佐药；生甘草调和诸药。
3 验案举隅
张某，女，47岁。2021年9月7日初诊。
主诉：胃脘部隐痛间作2年。患者2年前出现胃脘部隐痛间作，饥饿时症状明显，进食后可稍缓。患者2020年3月于外院住院治疗，查胃镜示浅表萎缩性胃炎，予抑酸护胃、营养支持等对症治疗，好转后出院，出院后症状反复发作。
患者2021年6月于外院复查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；（胃窦黏膜）病理示中度活动性炎症伴萎缩，局灶性肠化。患者自行服用雷贝拉唑、铝镁加混悬液（安达）后症状未见好转，遂来葛师处寻求中医治疗。
刻诊：胃脘部隐痛间作，多于餐前及夜间发作，进食后稍缓，进食较多则易腹胀，乏力纳差，反酸，嗳气，口苦，平素自觉上腹部冰凉，无心慌胸闷，无发热恶寒，小便正常，大便日行2～3次，不成形，夜寐欠佳，多梦易醒，舌淡有紫气、苔薄，脉细。患者平素饮食无规律，常不食早餐。
西医诊断：慢性萎缩性胃炎；
中医诊断：胃痛（气虚血瘀型）。治以益气活血、通络止痛。
方选葛师自拟方益气活血通络方化裁。
处方：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草5 g，五灵脂10 g（包煎），生蒲黄10 g，铁树叶30 g，制乳香3 g，海螵蛸30 g，煅龙骨30 g，首乌藤20 g，川楝子10 g，延胡索20 g，土鳖虫10 g，地龙20 g，黄连3 g，姜半夏10 g，焦神曲10 g。
10剂。水煎，每日1剂，早晚饭后半小时温服。
嘱患者少食多餐，适量运动。2021年9月21日二诊：患者胃脘隐痛频次减少，偶于餐前发作，夜间少发，夜寐尚可，乏力纳差明显好转，无口干口苦，仍觉上腹部冰凉，大便次数减少，日行1～2次，色黄成形，舌脉大致同前。予初诊方去黄连、煅龙骨、首乌藤，加干姜3 g，10剂。2021年10月8日三诊：患者胃脘隐痛不显，偶有嗳气，余症好转，舌淡稍有紫气、苔薄，脉细有力。
予二诊方去干姜、姜半夏，加炒枳壳10 g，14剂。以三诊方随症加减服用2月余，患者2021年12月于外院复查胃镜示：慢性胃炎；（胃窦黏膜）病理示慢性活动性炎症。3个月后随访，患者偶有饮食不慎出现胃脘隐痛，余症皆平。
按：本案患者胃脘部隐痛间作2年余，结合胃镜检查结果诊断为慢性萎缩性胃炎。患者因饮食不规律损伤脾胃，导致脾虚不运，气化失常，运行不畅，胃黏膜无以充养，日久黏膜萎缩，故见胃脘部隐痛、乏力纳差；脾胃虚弱，升降失常，胃气不降致反酸、嗳气，脾气不升致大便次频、质稀；口苦乃气运无力、气郁化热所致；病情迁延日久，气虚不运致血脉受阻，胃黏膜微循环障碍，气滞血瘀，不荣致痛兼不通致痛，故见胃脘隐痛加重，镜下可见胃黏膜萎缩程度加重；气虚日久及阳，中焦虚寒，故自觉腹部冰凉不适，加之中虚不运，气血生化乏源，血不养心，心神不安，可见多梦易醒、夜寐不安。葛师辨证为气虚血瘀型，治以益气活血、通络止痛，予益气活血通络方化裁。
方中大剂量黄芪为君，建中焦以补诸虚；桂枝温经通脉、助阳化气；白芍调和肝脾、缓急止痛，与桂枝配伍以和营卫、调阴阳；五灵脂、生蒲黄活血化瘀、通络止痛；川楝子、延胡索、制乳香、铁树叶行气活血止痛；海螵蛸制酸和胃，兼止痛；病久入络，故非虫类药不可解，加用地龙、土鳖虫通经达络、活血化瘀；煅龙骨、首乌藤镇心安神；佐以少量黄连清郁热；姜半夏降逆和胃止反酸、嗳气；焦神曲健脾消食助运化；炙甘草益气健脾、缓急止痛、调和诸药。二诊时患者无明显口苦，热象不显，去苦寒之黄连；夜寐好转，去煅龙骨、首乌藤，患者腹部冰凉，中焦虚寒，酌加干姜以温中。三诊时患者诸症好转，仍偶有嗳气，继予益气活血通络法标本兼治，去辛燥易助火之干姜，易姜半夏为炒枳壳以理气宽中。药证合拍，故诸症悉平。4 结语气为血之帅、血为气之母，若气虚不运导致血脉受阻，气滞血瘀，瘀阻日久兼夹痰、湿、毒等证，使脾气虚损、胃体失养、胃络不通，甚则发展为积聚、血证等。
葛师临证注重治病求本、辨证施治，认为CAG之病机关键在于脾胃气虚，治疗提倡顾护脾胃、扶助正气为主，又瘀血病理因素贯穿CAG始终，故兼顾活血化瘀、通络止痛。
临证时葛师根据病邪入络之深浅轻重遣方用药，若病轻浅者，多以辛香通络为主，常用木香、乳香、薤白、细辛、桂枝等；若病深重者，则重用化瘀通络，常用桃仁、红花、当归、延胡索等；若瘀浊、痰凝难去且病久者，则用虫蚁搜络之品，常用五灵脂、九香虫、土鳖虫、地龙、刺猬皮、全蝎等。临证时葛师常根据病情，三法合用以助气血行、脉络通。
江苏中医药2023年第2期
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