扈国杰 1( 1.河北省中医药研究院肝病研究所 )
李佃贵教授从事中医内科临床30余年, 善治脾胃疾病, 长期以来致力于慢性胃炎、慢性肝病的研究, 治学以“吸收、发展、创新”为指导思想, 对慢性萎缩性胃炎的治疗取得了显著的效果。现将其诊治慢性萎缩性胃炎经验总结如下。
1 基本病机
慢性萎缩性胃炎 (CAG) 为七情失节, 郁而伤肝, 肝失疏泄, 木郁克土;或饮食失调, 药物损伤, 脾胃受损, 土虚木乘, 或脾不升清, 胃不降浊, 浊气上逆, 致肝木条达疏泄失职, 日久形成肝郁克脾犯胃, 肝胃不和, 浊邪上逆所致。
正如《医学正传·胃脘痛》所说:“胃脘当心而痛, ……未有不由积痰食积郁于中, 七情九气触于内所致焉”。临床表现为上腹痛、腹胀、纳呆、恶心、呕吐、呃逆、嗳气、乏力、消瘦等, 主症多为痞满。
李师谓, 浊邪虽和痰饮、湿邪有相似之处, 但又非单纯之痰饮湿邪。痰饮、水湿、宿食、积滞等, 均可归之为“浊”。凡肝失条达, 脾失健运, 胃失和降而导致的停滞在中焦的病理产物, 均为“浊邪”。痰饮、水湿、宿食、积滞等为有形之浊邪。
CAG病发于肝脾, 病位在胃。胃为阳土, 喜湿恶燥, 喜通喜降, 若饮食失节, 伤及脾胃, 胃腑受损, 失于通降, 浊滞于中, 病久化燥化热伤阴。此种病变初起多为实证、热证, 后致伤阴耗液。若情志不调, 忧愁郁怒, 肝火悖逆, 也可灼伤胃阴。
所以CAG患者多有内热阴虚的表现如口干、口苦, 胃脘灼热, 嘈杂, 泛酸等症。胃病迁延, 久病入络, 气病及血, 形成血淤, 淤血不去, 新血不生, 而表现出贫血、消瘦等症。
2 辨证施治
CAG的诊断, 中医以患者不同阶段的症状、体征为依据, 四诊合参辨证论治。四诊中, 李师尤其注重望、闻、切诊中得到的客观资料。
李师常说:要注重舌脉及全身体征的检查, 患者的主诉及西医的理化指标可作为参考, 但不能完全以之作为辨证立法组方的依据。
如望诊见面色萎黄, 消瘦, 眼睑色淡, 舌苔多黄腻;闻诊有口气热臭, 嗳气声声;
切诊脉多弦细或弦滑而关沉取无力;腹部触诊或有左上腹部压痛, 或左上腹部触之板硬或有结节、点状物感觉。
四诊合参, 即可诊为肝胃不和, 浊邪阻滞。但患者的主诉有时正和病机相反。
如患者述腹部畏寒喜暖, 进食寒凉饮食后, 疼痛、胀满发作或加重, 又有背部畏寒冷痛, 一派寒象, 而舌苔又见黄腻。究其病机, 实为浊邪阻滞于胃, 阳气被郁, 不能发越于外所致, 必须明辨。
浊为邪气, 主要表现为舌苔腻, 脉滑。二者具备其一, 既可辨为浊邪存在。浊邪阻滞于胃, 则有痛、胀、纳呆之症, 浊气上逆, 则发为恶心、呕吐、呃逆、嗳气等症状。因脾胃与心有经络上的联系, “足太阴之脉……, 其支者, 复从胃, 别上膈, 注心中”。故脾胃之浊邪上逆, 易随经气上注于心, 而出现心下痞、恶心、呕吐、嗳气等症。
肝胃不和, 浊邪上逆是本病的病理基础, 肝胃同治是治疗CAG的主导思想, 正如叶天士所言“肝木宜疏, 胃府宜降;肝木肆横, 胃土必伤, 胃土久伤, 肝木愈横;治胃必佐泄肝, 治肝不应当取阳明”。其治法以疏肝和胃, 化浊降逆为主, 根据浊邪所依附之有形之邪的不同表现, 攻其有形之邪以化浊, 此为《金匮要略》所谓“随其所得而攻之”, 又兼顾浊邪易化热伤阴的特点, 兼以清热养阴。
临床上, 李师常用百合乌药散为主治疗, 方中百合甘寒, 润胃养阴;乌药疏通气机, 顺气畅中止痛;白芍柔肝解郁, 酸甘化阴;当归、川芎活血通络化淤止痛;白术、茯苓健脾以化浊;茵陈化浊健胃, 清利肝胆湿热。据浊邪轻重, 依次选用芳香化浊药, 如荷叶、佩兰、藿香、茵陈;并加理气和胃化浊之品, 如砂仁、紫蔻、红蔻等;浊之甚者, 加利湿药, 如大腹皮、车前草等。或芳香醒脾, 开胃化浊, 或健脾化湿祛浊, 或消积导滞化浊, 通腑泄浊。
如患者有乏力、消瘦、贫血等症, 虚象明显, 究其病因乃胃失受纳, 脾失运化, 浊邪阻滞中焦, 应重在健运, 用白术、茯苓、扁豆、苡仁健脾升清, 而不用参芪补气, 待浊化邪祛, 脾运复常, 虚象自除。
六腑以通为用, 如便干或排便不爽, 用芦荟润肠通便;便溏则重在祛湿健脾, 用秦艽、大腹皮、苡仁;烧心一症, 归于浊邪化热, 加生石膏、黄连清胃降火;胃脘痞满, 嘈杂, 为痰气交阻, 合小陷胸汤除热开痞宽胸泻满。
3 病案举要
郭某, 男, 43岁, 2000年10月28日初诊。上腹及两胁阵发刺痛5年余。1996年3月11日胃镜示HP ( ) , 病理诊断为慢性萎缩性胃炎。肝胆B超未见异常。
刻诊:胃脘及两胁阵发刺痛, 时有呃逆, 纳可, 面色少华, 舌紫红, 苔薄黄微腻, 脉弦细滑。李师诊为肝胃不和, 浊邪阻滞, 治以疏肝和胃化浊, 理气活血止痛。
处方:百合、乌药、茯苓、五灵脂、枳实、香附、紫苏、柴胡各15g, 当归、川芎、蒲黄 (包煎) 、鸡内金各12g, 甘草、木香各6g, 白术10g, 姜黄9g, 白芍30g。水煎服, 日1剂。
服药7剂后, 疼痛明显减轻, 仍腹胀, 大便不成形, 呃逆时作, 继用上方加砂仁6g (后下) , 半夏9g, 菖蒲、郁金、柴胡各12g。共服药3个月, 诸症消失。2001年2月26日胃镜示慢性浅表性胃炎, HP阴性。
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