陆氏伤科是上海伤科八大家之一 [1] , 起源于浙江宁波, 曾被誉为“浙东伤科第一家”。由陆氏伤科始祖陆士逵于清顺治年间 (公元1658年前后) 创立 [2] , 在其350余年的发展过程中, 形成了独特的治伤特色 [3, 4] 。
四黄散是陆氏伤科常用的外用药, 在上海和浙江等众多医院被广泛应用于外伤性软组织损伤、痛风性关节炎、静脉炎、乳腺炎等疾病。现将陆氏伤科外用“四黄散”及其临床应用作一简要介绍, 以飨同道。
1 陆氏伤科外用“四黄散”概况
1.1 组成及方解
陆氏伤科外用四黄散由大黄、黄芩、黄柏、栀子组成, 用时以蜂蜜调敷。变通了明·王肯堂《证治准绳》所载的四黄散, 用栀子替代黄连, 与大黄配伍加强了凉血活血化瘀的攻效 [5] 。四黄散以栀子为君。栀子苦、寒, 归心经。心主血脉, 栀子有活血止痛消肿之功效;大黄为臣, 大黄属脾经, 脾主肌肉, 有止血、活血、祛瘀生新之功效;佐以黄柏, 黄柏入肾经, 肾主骨, 有清热解毒、消肿止痛之功效;黄芩为使, 黄芩属肺经, 肺主皮毛, 有清热解毒止血之效。而赋形剂用蜂蜜, 又具有益气补中, 止痛解毒, 润燥防腐, 和百药等功效, 能有效增强四黄散的作用。诸药合用, 共奏舒筋活血、消肿止痛之功。
1.2 方名
因该方主治一切外伤之瘀血红肿痛症, 又因使用时要“批敷患处”, 故原称“批药——四黄消肿软膏” [6] 。后在其他单位传承使用中过程中被简称为“四黄消肿膏” [7, 8] 。又因在使用过程中, 要首先将四味药做成散剂, 再通过蜂蜜调敷, 故又有“四黄调敷散”的名称 [9] 。现在多简称为“四黄散”。
1.3 制备及用法
四味药等比例经筛选, 洗净, 于80～90℃烘干。将以上药材粉碎成细粉, 过6号筛, 混匀, 分装成袋, 用钴 60 灭菌即可 [5] 。有效期为1年。原来使用以清水浸菊花, 烧开滤汁, 再加蜂蜜少许, 调药批敷患处, 纱布包扎, 1～3d更换1次。现在使用时直接以适量蜂蜜调制, 摊于伤科衬垫上, 绷带包扎, 2d更换1次。若用后出现皮疹瘙痒者, 随时去除。
2 临床应用
2.1 外伤性软组织损伤
陈敖忠等 [10] 用四黄散治疗骨折和软组织损伤560例, 结果敷药后疼痛消除时间最短2h, 最长72h , 平均24h。肿胀消退时间最短36h , 最长7d, 平均3d。
瞿梅增等 [7] 应用四黄散治疗外伤红肿热痛2858例, 结果发现所有患者使用四黄散后当即有舒适感, 轻症外敷1d后肿痛消失, 中等程度损伤者1周可消失, 重者1周后肿痛基本得到控制, 有效率100%.
瞿梅增等 [8] 进一步对四黄散治疗的1866例外伤肿痛症进行统计, 结果用药1d后肿痛消失者390例, 1～2d者421例, 2～3d者560例, 3～4d者216 例, 4～7d者123例, 1周后肿痛基本得到控制者156例。
李启运等 [11] 运用四黄散外敷配合外固定治疗胫骨远端爆裂性骨折 (Pilon骨折) 39例, 结果发现四黄散能够减少创伤炎症反应, 有利于损伤组织的早期修复。
张杰彪 [9] 应用四黄散治疗前臂伸肌群无菌性炎症16例, 结果疗程最长7d, 最短3d, 平均为5d, 治愈13例 (1次敷药后即愈) , 显效3例 (均局部肿胀较甚, 2～3次敷药后痊愈) , 随访均未发。
陈炎 [5] 用四黄散治疗软组织损伤500例, 结果临床显效310例, 占62%;有效162例, 占32.4 %;无效24例, 占 4.8 %;其它4例因出现皮疹而停止敷药, 停敷药后皮疹自行消退, 总有效率达94.4%。
梁学书 [12] 用四黄散治疗踝关节扭伤1例, 每天换药1次。结果3d局部肿胀明显减轻, 疼痛明显好转, 皮肤温度接近正常, 皮肤青紫面积扩大而变淡。5d后肿胀完全消退, 青紫瘀斑已变为淡黄色, 局部轻压痛, 但已能自行走动。
吴金华 [13] 比较了四黄散与消炎止痛膏外敷治疗急性软组织挫伤的疗效。结果治疗组158例中, 过敏3例, 失访2例。其余治愈132例, 显效12例, 无效9例, 有效率为94.18%;对照组158例中, 过敏5例, 失访3例, 其余治愈119 例, 显效17例, 无效14例, 有效率为90.67%;治疗组消肿、止痛时间 (4.94±1.21) d, 对照组消肿、止痛时间 (6.76±1.30) d, 治疗组优于对照组。
马月芬 [14] 观察了四黄散外敷治疗骨折和软组织损伤的护理情况, 认为“功能锻炼循序渐进, 贯穿于整个治疗过程中”可提高四黄散外敷的疗效。
郑晓丹 [15] 比较了四黄散外敷配合弹力绷带与四黄散外敷配合“U”型石膏治疗距腓韧带损伤的疗效, 结果两组有效率分别为97% (99/102) 和88% (30/34) 。弹力绷带患者可以适当活动, 故较石膏完全固定效果好, 进一步验证了马月芬 [14] 的观点。
2.2 痛风性关节炎
胡建岳 [16] 用四黄散外敷配合白虎加苍术汤加减治疗急性期痛风性关节炎64例, 结果显效16例, 有效48例, 有效率100%.
景元伟 [17] 用四黄散外敷配合自拟温阳泻浊汤 (制川乌 先煎 6g、陈皮10g、苍术10g、川厚朴10g、炙甘草6g、僵蚕10g、生石膏20～45g、滑石20～30g、制大黄10g、豨莶草20g、金银花30g、土茯苓30g、柴胡10g、生薏苡仁60g、徐长卿10g) 内服治疗痛风性关节炎急性发作30例, 结果治疗1～4个疗程, 平均2.8个疗程;内服中药7～28剂, 平均18.1剂;外敷4～10次, 平均6.5次。
治疗后血尿酸水平降至292～435μmol/L, 平均下降280μmol/L。临床治愈22例, 显效 7例, 无效1例。经0.5～1年随访, 除2例在8个月后因劳累加上暴饮暴食而症状复发, 其余患者症状消除。
潘钧衡等 [18] 用四黄散配合针刺与单纯针刺治疗急性痛风性关节炎比较, 结果治疗组血尿酸由 (554±34) umol/L下降到 (392±44) umol/L, 对照组血尿酸由 (565±45) umol/L下降到 (449±42) umol/L;治疗组总有效率为92.1%, 对照组总有效率为68.4%, 治疗组优于对照组。
2.3 静脉炎
潘钧衡等 [18] 用四黄散外敷治疗静脉炎与50%硫酸镁湿敷做比较, 结果治疗组有效率94.3%, 对照组有效率78.00%, 治疗组优于对照组。
俞益君等 [19] 选取全身麻醉下行腹部手术患者120例, 均于全身麻醉前行浅静脉置管, 将所有患者随机分成观察组 (穿刺点上方2cm处沿静脉走向四黄散外敷) 和空白对照组, 观察两组患者术后静脉炎的发生率及静脉留置针留置时间。结果观察组静脉炎的发生率为5.2%, 静脉置管时间为 (5.21±2.015) d;对照组静脉炎的发生率为29.0%, 静脉置管时间为 (3.18±1.217) d, 两组比较差异均有统计学意义 ( P <0.01) 。因此认为预防性使用四黄散局部外敷可使全身麻醉患者浅静脉置管后静脉炎的发生率明显下降、静脉留置针的留置时间延长。
顾爱莲等 [20] 比较了四黄散外敷联合光子照射与新鲜土豆片外敷及50%硫酸镁溶液湿敷治疗发疱型化疗药致静脉炎的疗效, 结果四黄散联合光子照射组有效率100%, 新鲜土豆片外敷组有效率80%, 50%硫酸镁外敷组35%, 各组间比较差异有统计学意义, 因此认为四黄散外敷联合光子照射治疗发疱型化疗药致中重度静脉炎效果显著。
梁学书 [12] 报道1例男性49岁患者因肺炎入院, 予抗生素静脉滴注后出现静脉炎, 右前臂自静脉输液部位始, 向心方向呈树枝状分布红肿, 并觉灼热、瘙痒、疼痛, 内科护理予冷湿敷无效, 又予硫酸镁湿敷疗效亦不佳。给予四黄散外敷数小时后灼热、瘙痒、疼痛症状消失, 红肿明显减轻, 3d后症状及阳性体征完全消失。
2.4 乳腺炎
梁学书 [21] 将68例急性乳腺炎初期患者随机分为治疗组42例和对照组26例。治疗组采用四黄散外敷配合内服自拟蒲鹿清消汤 (蒲公英30g、鹿角霜 先煎 20g、柴胡10g、全瓜蒌20g、天花粉20g、金银花15g、连翘10g、炮山甲4g、甘草5g) 治疗, 对照组采用头孢拉定1.5g, 静脉滴注治疗, 结果治疗组总有效率为92.86%, 对照组总有效率为69.23%, 治疗组明显优于对照组。
梁学书 [12] 另外报道用四黄散外敷治疗一产后24d、右侧乳房肿痛结块2d余伴恶寒发热患者, 3d后恶寒发热及患处疼痛诸症状完全消失, 检肿块已减2/3, 皮色正常;5d后乳汁已通畅并已恢复正常哺乳, 检查乳房肿块完全消失。
2.5 发疱型化疗药物外渗顾爱莲等 [22] 用四黄散外敷联合光子照射治疗发疱型化疗药物外渗19例。结果19 例患者通过治疗后, 全部治愈, 最短5d , 最长10d , 均未发生局部破溃, 仅有1例多西紫杉醇外渗病人局部出现色素沉着, 3个月后恢复正常, 无其他并发症发生, 血管弹性恢复, 仍能进行再次化疗和静脉输液。
2.6 急性流行性腮腺炎梁学书 [12] 报道用四黄散外敷治疗急性流行性腮腺炎1例, 3d后体温正常, 疼痛消失, 腮腺尚稍肿胀, 无压痛。继以四黄散外敷治疗2d而愈。
3 作用机制研究吴权等 [23] 将32只新西兰白兔分为空白组、造模组、四黄散高剂量组 (2g/kg) 、四黄散低剂量组 (1g/kg) 、英太青组和野菊花组 (溶媒) 。木瓜蛋白酶注射法制作兔膝关节急性滑膜炎模型, 分别予四黄散高、低剂量外敷, 野菊花湿敷, 英太青软膏外抹。空白组和造模组不予治疗。结果:四黄散高剂量组使滑膜NO浓度明显降低 ( P <0.01) 。野菊花组、低剂量组、英太青组均能降低IL -1 含量 ( P <0.05) 。滑膜病理观察评分统计, 四黄散高剂量组、四黄散低剂量组、野菊花组均能显著降低得分 ( P <0.005, P <0.05) 。四黄散高剂量组显著抑制滑膜内衬炎性细胞聚集, 明显改善造模组软骨的退变征象。因此, 四黄散可能通过可降低NO和IL -1 浓度, 改善滑膜内衬炎性细胞浸润, 减轻关节肿胀疼痛, 改善关节活动功能, 一定程度上减缓软骨的损伤退变。
4 小结
陆氏伤科外用“四黄散”组方简单, 制备方便, 应用病种众多, 疗效确切。然而, 纵观已发表的有关文献, 可以发现陆氏伤科外用“四黄散”临床应用中还存在以下不足:
4.1 自身对照研究多, 随机对照研究少在查到的1994年到2011年间发表的有关陆氏伤科外用“四黄散”的有关文献中, 设有对照组的不足1/3, 其余的均为自身治疗前后的疗效观察, 有的还是个案报道, 临床评价效能不高。
4.2 临床疗效观察多, 作用机制研究少在有关陆氏伤科外用“四黄散”的18篇文献中, 有关其作用机制研究的只有1篇文献 [23] , 其余的均为临床研究。
4.3 应用单位多, 注明来源少以“四黄散”命名的外用方药有近10种 [24] 。其中陆氏伤科外用“四黄散” (由大黄、黄芩、黄柏、栀子组成) 有着悠久的应用历史, 在浙江、上海等众多单位得到了应用。但在有关陆氏伤科外用“四黄散”文献中, 标注为陆氏伤科的不足1/4, 大部分没有标注来源, 个别的甚至报道为自拟方 [10, 12] 。综上所述, 陆氏伤科外用“四黄散”作为陆氏伤科的特色制剂, 陆氏伤科在以后研究中, 应在开展随机对照临床研究的同时, 加强作用机制基础研究, 成果发表时标明“陆氏伤科”, 做好传承和创新工作, 并最终将其开发成具有陆氏伤科特色的外用新药。
参考文献
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