苏立达主任：颅内阳性菌感染案例及体会
精彩点评
一例临床常见颅内感染治疗病例，病历资料完整，文献收集丰富，治疗选择分析明确，治疗效果满意。
神经外科术后颅内感染是严重并发症，尤其后颅凹手术病人，手术时间长，颅内感染风险高，脑脊液病原学培养阳性率低，尽管现在有一些快速检测方法，也有一些临床探索的研究，但到目前还没有公认的快速检测金标准，直接导致抗生素治疗选择困难。
本例病人脑脊液培养为头状葡萄球菌，与流行病学统计相符，在脑脊液培养结果回报以后的目标性抗生素调整应该再予表述，那么整体病例从诊断到治疗就更完整了。
石广志 教授
北京天坛医院重症医学科副主任（主持工作）
精彩点评
一、54岁男性，主要诊断：四脑室占位伴有幕上脑积水。术后病理诊断：颅内血管母细胞瘤。病人术后第四天，出现体温超过38.5度。
二、从诊断的思路上来讲，对于这种围手术期的病人。术后的体温升高，尤其是异常升高，首先，要考虑手术相关的颅内感染；其次，要考虑肺部感染的可能（因为病人术前就有右下肺的纹理增粗且有临床症状）；再次考虑泌尿系感染的可能。下丘脑反应不应该考虑是此患者发热的原因之一。
三、可喜的是病人经过多学科协作积极治疗后，预后良好。尤其是在出现第6天出现意识变化后，经过气管插管及后期的气管切开等一系列积极的气道管理及重症管理，逆转了病情进展，而且术后脑脊液的循环通路完全通畅，没有梗阻性脑积水和炎症继发的交通性脑积水。第二，颅内感染经过后期的积极治疗，病人也达到临床治愈，但是，后期的脑脊液化验资料相对不全。
四、针对后颅窝操作围手术期感染的预防有如下建议：
1. 水密缝合硬膜以及手术后的伤口加压包扎是基本原则，此患者术前诊断为梗阻性脑积水。手术过程中如能提前放置脑室外引流，那么对手术以后的引流以及脑积液性状的观察均会有帮助，且防止术后出现颅内压增高；
2. 其次，病人有体温变化的时候，首先要查看伤口，并进行腰穿。化验脑脊液并送检细菌培养。这是一个基本的步骤，然后再进行经验性的用药，目前来讲脑脊液涂片的阳性率并不高，资料认为大概在5%-30%（北京协和医院资料大约为8%）。因此即使涂片阴性，也不能排除颅内感染的诊断。要综合考虑颅内感染的临床诊断；
3. 一旦诊断为是颅内革兰氏阳性菌感染，要进行经验性抗生素的调整，万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺，均是有效药物，药物敏感性都非常好，要根据医院的流行病学情况、病人的个体差异，选择使用。
4. 要高度重视后颅窝手术后的气道管理，防止出现二氧化碳储留以及因吞咽障碍导致的误吸和肺炎。
魏俊吉 教授
北京协和医院神经外科副主任
北京协和医院神经急重症专业组组长
中国神经外科重症管理协作组副组长兼秘书长
联系客服
