肝功能正常的乙肝患者需要抗病毒治疗吗

肝功能，是慢乙肝病毒感染者的必备复查项目，可作为是否需要抗病毒治疗的参考指标。

肝功能检测实际上就是检测血清中这些酶的水平。谷丙转氨酶(ALT)与谷草转氨酶(AST)是目前最常用的肝功能监测指标。

只要轻微的肝细胞炎症坏死，就可以使ALT明显升高。因此ALT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。

近年来，临床上不断有ALT正常，慢性乙肝病毒感染者伴有明显肝损伤，甚至发展为肝硬化和肝细胞癌的案例。那么肝功能正常的乙肝患者是否需要抗病毒治疗呢？

以下内容是第十届感染和肝病论坛会议期间，来自中国医科大学附属盛的窦晓光教授就“ALT正常的慢性乙型肝炎患者是否需要抗病毒治疗”辩论环节进行了报告，仅提供学术观点，不代表益(亿)友公益观点。

一、ALT正常时面临的挑战？

▲图片来源网络

1.是否真正处于免疫耐受期(慢性感染)？是否进行抗病毒治疗？实际上很难区分患者是否真正为免疫耐受。即便有HBV DNA、ALT、e抗原、表面抗原、肝组织学数据，但并不能都完全证实。

2.很多慢性乙型肝炎患者，肝脏炎症、纤维化活动都很严重，但是ALT水平正常；

3.所有ALT正常的感染者都需要做肝活检吗？

4.ALT正常的患者抗病毒治疗有效吗？

不同于丙肝，乙肝临床上最主要的慢性乙肝病毒感染是幼年期感染，是母婴传播，因此我们需要进行母婴阻断。

在机体的免疫系统没有成熟时感染了乙肝病毒，才有所谓的机体耐受，而丙型肝炎并没有；其次，乙肝病毒的cccDNA(共价闭合环状DNA)嵌入人体肝细胞细胞核内的染色体，cccDNA很难清除，因此乙肝不容易根治。

临床上的治疗一定为免疫激活再治疗，免疫控制的根本是临床治愈，免疫激活的临床特征为：

1.ALT持续或间歇性升高

2.HBVDNA降低或波动

3.HBsAg(表面抗原)相对低水平

4.HBeAg(e抗原)较低或阴性

5.肝组织炎症或肝纤维化活动重

6.年龄一般＞30岁

二、乙型肝炎病毒感染与ALT变化

▲图片来源网络

ALT是反应肝脏炎症最直接、敏感和经济的指标，但是ALT升高值与肝脏炎症并不平行。

肝脏炎症很重，但是ALT水平可能是正常的；而肝脏炎症较轻时，ALT水平可能较高。此外，ALT水平不代表肝脏的纤维化，因此，其不反应疾病的进展。

例如，临床上肝硬化患者，ALT水平并不是很高；而急性肝炎患者，病变较轻，ALT反而很高，这也是矛盾所在。

盛针对ALT水平轻度升高，无法决定是否进行抗病毒治疗的患者进行了比较。针对200多例患者的比较显示，ALT水平小于2倍正常值上限(ULN)，炎症活动度超过2级的患者占了40%，还有一部分患者存在肝纤维化。这一结果与哪些因素相关？

1.与年龄因素至关重要，因此，肝穿刺选择超过30岁的患者；

2.与e抗原的状态相关，如果ALT正常，e抗原阴性(小三阳)，进行穿刺，大多数患者存在肝脏炎症或肝纤维化。

所以，对于ALT水平正常，年龄超过30岁，尤其是e抗原阴性或者e抗原低水平的患者，如果都不治疗，那么就有40%的患者耽误治疗，而且，这类患者肝脏炎症较重，进行治疗疗效较好。所以，针对这一类患者，ALT水平具有一定的局限性。

三、肝功能正常应该抗病毒治疗吗？

▲慢性HBV(乙肝病毒)感染抗病毒治疗适应证的选择流程图

推荐意见8：血清HBV DNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建议抗病毒治疗：

(1)肝组织学检查提示明显炎症和(或)纤维化[Ｇ≥２和(或)Ｓ≥２]；

(2)有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄＞3０岁；

(3)ALT持续正常、年龄＞30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；

(4)HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)

参考：慢性乙型肝炎防治指南2019年版

参考文献：

窦晓光教授《ALT正常的CHB患者是否需要抗病毒治疗》

慢性乙型肝炎防治指南2019年版

编辑丨远远