李佩佩，庄美佳，杨葛巍
(安徽中医药大学中医临床学院，安徽 合肥 230038)
摘要：通过梳理、分析叶天士《临证指南医案》中对咳嗽病因病机、治则治法、处方用药等方面的独特见解，发现其治疗咳嗽重视脾、胃、肺、三焦与咳嗽的密切关系，对于客寒包火之证，以“辛解凉温”散之，对于久咳、久嗽者，重在甘补培土以生金，并强调病随体异，治宜通体达变。
关键词：《临证指南医案》；叶天士；咳嗽；辨治思路
叶桂，字天士，号香岩，晚号上津老人，清代著名医家，平生忙于诊务，著作不多，多由其门人或后人整理，如《临证指南医案》《温热论》等。叶天士博采众长，融会贯通，在继承张仲景、李东垣等医家理论的基础上，“师古而不泥古”，创造性地提出了温病“卫气营血”辨证学说、三焦分证之理、“久病入络”之说等，处方以轻、清、灵、巧见长，极受当时及后人的推崇，《清史稿》称谓：“大江南北，言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众。”叶天士精通内科，其在《临证指南医案》中对咳嗽叙述翔实，内容丰富，其尊崇经典，广征博引，临证时思路清晰，立法精确，用药灵动，颇具特色，疗效显著。咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆、咳吐痰液的一种病症，是肺系疾病的主要症状之一[1]。叶天士于经典中创新，从临床中总结经验，特别重视肺、脾、胃、三焦与咳嗽的密切关系，另辟蹊径，开创新论，见解独特，现浅析如下。
《河间六书·咳嗽篇》谓：“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳。”外感六淫之邪，或从口鼻、或从皮毛侵袭而入，肺卫受邪，使得肺气壅遏，宣发肃降失常，发为咳嗽。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾主运化水湿，当脾功能受损时，影响水液代谢，痰湿内生，上阻于肺，亦会使肺失宣发肃降，发为咳嗽。湿邪重浊黏滞，阻碍气机，病程缠绵难愈，临床治疗相对棘手。叶天士将其归纳为上焦受邪，对于“湿阻上焦”治则、治法的确立深受刘完素三焦辨证的影响。他曾云：“宗刘河间三焦论立法，认明暑湿二气。”结合肺主皮毛、肺主一身之气的生理特性，宣通肺气和健脾化湿乃叶天士临床治疗立法之根本。如“咳嗽·朱”案中患者素体中虚，感湿邪夹痰阻气，咳嗽痰白，叶天士药用半夏、茯苓、薏苡仁健脾化湿治其本，湿邪得去则脾运得复，肺得安和。用桂枝、甘草助阳行气，半夏味辛性温，与桂枝辛味之品合用，借以辛味散邪行滞，宣通气机，畅通三焦，肺气得以畅达，咳嗽可止。同时叶天士强调临床应注重湿邪易化热伤阴、湿易夹痰阻气、湿热痰火易交结的特点，辨证施治，加以佐药，薄味静养，灵活用之，以助病体康复。
叶天士云：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多，辛解凉温，只用一剂。大忌绝谷，若甚者，宜竖抱勿倒三、四日。夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀凶挺。”因为春承冬令，乍暖犹寒，“暴暖”则腠理开泄，体内伏藏之热邪由里外发。若又“忽冷”，则寒邪束表，腠理闭塞，伏热郁于内而不得发越，从而形成客寒包火、表寒里热之证[2]。临床症状以咳嗽、痰喘最多，因为里热之证为表寒所约束，表不解则邪无以出路，治以“辛解凉温”。“辛解”即以辛散之法外散表邪，“凉温”是指用凉性和温性之品相配，以宣表透邪[2]。如“咳嗽·吴”案，脉诊右寸独坚，寒热客气肺俞，郁而发热，发为外感风寒、内有郁热的咳嗽，先投以麻杏石甘汤外散风寒、内清郁热，再济以苇茎汤清肺化痰、逐瘀排脓、固本善后。麻黄辛甘而温，宣肺平喘、解表散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺中郁热，麻黄合石膏，辛温与寒凉相伍，恰成“辛解凉温”之法；苦杏仁苦温，宣利肺气平喘咳，与麻黄相配宣降相因，与石膏相伍清肃相同，加强本方功用。综观文献报道，痰湿体质在人群中占有相当大的比例[3]，此种体质的人极易郁而化热，一旦受外感风寒之气，则易形成“客寒包火”之证。叶天士所创的“辛解凉温”之法对咳嗽的临床治疗有重要的指导意义。
《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指出了咳虽为肺之病变，但其他脏腑病变也可影响于肺，发为咳嗽。又云：“久咳不已，则三焦受之……此皆聚于胃，关于肺。”着重揭示了肺、胃与咳嗽的密切联系。叶天士宗此理论，治疗久咳、久嗽重视脾胃，从中焦论治，提出“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久，非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”，强调脾胃为后天之本、气血生化之源，乃肺金之母，若土虚不能滋养其子，则易发为久咳、久嗽。且咳嗽日久，肺气受损，子盗母气，使脾胃之气更加虚损，从而使咳嗽迁延难愈。《临证指南医案》中记载从脾胃论治久咳、久嗽的医案27例，概括分为肺脾阳虚、肺脾气虚、胃阴亏虚、胃阳不足4个病机[4]，病因各异，临床表现大不相同，所选方剂也精巧变化。其门人概括：“若土虚而不生金，真气禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。”叶天士善采用“虚则补其母”的治法，常常使用甘缓之剂如建中汤、异功散、麦门冬汤等以达到培土生金的目的，且以张仲景“凡元气已伤而病不愈者，当予甘药”为指导，用甘味药培补中焦之气，具体可分为二法，一为甘凉濡润、滋养肺胃，适用于肺胃阴虚之证，如医案“咳嗽·吴”案中记载患者“久嗽，络血，夜中热灼，病后咳呛”，宜养肺胃之阴，多选用麦门冬汤加减，方中麦门冬甘寒清润、滋液润燥，北沙参甘、微苦、微寒，养阴清肺、益胃生津；二为甘温助阳、补养肺脾之气，适用于肺脾阳虚、气虚等，如“咳嗽·任”案中患者“劳力伤阳，自春至夏病加，神志烦倦，纳呆不食”，尊东垣甘温益气之法，多选用黄芪建中汤或小建中汤，方中饴糖甘温益气、温中补虚，黄芪补气助阳、固护卫表。
检修盾构各系统以达到最佳状态，做好管片、砂浆、泡沫剂、油脂、易损配件、应急物资等材料物资储备，清空渣土池，保证盾构连续掘进施工。
体质禀受于先天，长养于后天，受到机体内外环境多种因素的影响。叶天士在临床治病过程中尤其注重个体体质的差异，对体质的辨识高度重视，将其和辨病、辨证有机地结合起来，形成了体质为先、病证并重、体-病-证相结合的辨证思维[5]。如《临证指南医案》曰：“平素体质，不可不论。”并强调：“凡论病先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。”体现了“治病求本”的原则。纵观叶天士治疗咳嗽的医案中，虽医案所述极为精简，但仍频频出现描述病者体质之词，可见其重视体质因素对于疾病的影响。在咳嗽的辨证施治方面，其还明确提出了“兼参体质施治”。如“咳嗽·吴”案中患者“病已去五六，但自来纳谷恒少，大便三日一行，胃气最薄”，此乃中气素亏，所以“滋腻味厚药慎商”，而应调寝食于医药之先。此从体质着手，调理脾胃，固护后天之本，即“正气存内，邪不可干”。又如其对久成老年痰火咳嗽者提出“无性命之忧，有终年之累”，对于临床中老年久咳愈后有一定的指导意义。
叶天士治疗咳嗽诸证，详审病因、病机，注重辨证论治以及体质在疾病发展变化过程中的影响，随证治之，通体达变，灵活运用。其不单纯着眼于肺的病变，也并非见咳止咳，重视脾、胃、肺、三焦与咳嗽的密切关系，对于客寒包火之证，以“辛解凉温”散之，对于久咳、久嗽者，重在甘补培土以生金。这些独特的辨证思路，充分体现了叶天士临床经验的丰富、学术思想的精深、辨证施治的严谨，对后人启迪颇深，值得深究。
Nagano等在已有研究的基础上，提出了一个整合的创新管理过程模型，包括前期勘察、创意生成、构建策略、调动资源、执行操作和评估阶段。Herstatt 等学者将新产品开发过程分为两个阶段，预开发阶段和实施阶段。预开发阶段主要进行新产品创意的生成和评估，以及对项目的评估，实施阶段分为产品发展、样品测试、投入生产。然而，还有一些学者对产品创新流程持不同的看法。Shenhar 指出了没有一个项目管理的单独方法适用所有的情况，不认同一个创新过程模型可以涵盖所有方面。
参考文献：
[1]张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2012：9.
[2]刘宁.论叶天士对春季外感客寒包火之证的辨治[J].光明中医，2015,30(3)：453-454.
[3]王建荣，汤毅.痰湿体质的研究进展[J].世界中西医结合杂志，2015,10(1)：140-143.
[4]高金柱,高雅蓓,苗青,等.叶天士脾胃论治慢性咳嗽的学术思想[J].世界中医药,2013,8(1):29-30.
[5]赵余珠,周语平.叶天士医学著作中的体质辨证思想浅析[J].中国现代药物应用,2014,8(15):235-237.
[编辑：徐 燕]
收稿日期：2016-03-06
作者简介：李佩佩(1994-)，女，2013级中医学在读本科生。
中图分类号：R256.11
文献标志码：A
文章编号：1003-8450(2017)02-0046-02
DOI：10.16841/j.issn1003-8450.2017.02.13
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