马春林1，吴红彦1,2，陈 杰1，张 宣1
(1.甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省方药挖掘和创新转化实验室，甘肃 兰州 730000)
摘要：从寒热并用法的源流与发展，病因、病机及代表方剂3个方面对寒热并用法在痞病中的应用做一介绍，以期对临床治疗痞病进行指导。
关键词：寒热并用；中焦脾胃；半夏泻心汤；应用
寒热并用是指在辨证论治的指导下，参合望、闻、问、切四诊收集的症状，抓住寒热错杂的主要病机，针对疾病阴阳失调、升降失常、寒热错杂等证候，制定恰当的治疗法则，兼顾兼证，主以不同比例的寒热药组合成方的一类配伍方法。寒热药的同时使用不完全是对药性寒热的相互抵消，而是对各自不同病机的有的放矢，不适用于单纯的热证或寒证。
随着国内外学者对沙门氏菌这一食源性致病菌关注度的提高，沙门氏菌快速检测新技术不断取得新突破，建立了一系列对其进行快速检测的新方法。传统检测法虽费时耗力，但仍是国际(ISO)认可的用于检测沙门氏菌的金标准。免疫学检测法具有操作简单、检测周期短、高效等特点，但检出限较高(需达到106CFU/mL)且容易出现交叉污染。
寒热并用思想源于《内经》，药物寒热并用之法，肇始于《汤液经法》，成熟于张仲景《伤寒杂病论》，遂为后世寒热并用方药之典范[1]。《素问·至真要大论篇》记载有“寒者热之，热者寒之”的治疗原则，并云：“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”[2]《标本病传论》云：“谨察间甚。以意调之，间者并行。”[2]清代名医何梦瑶有言：“又有寒热并用者，因其人寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。古人每多如此。昧者訾为杂乱，乃无识也。”
医圣张仲景在《伤寒杂病论》中开始实际运用寒热并用法，并据此开创性地研制了众多沿用至今的不朽名方。如治中焦寒热错杂之痞证的半夏泻心汤，治胃热肠寒相格拒证的干姜黄芩黄连人参汤，治阳郁于内肺热脾寒证的麻黄升麻汤等。后世医家继承并发展了这一配伍方法，以此为指导创制出了更多有效方剂，拓展了这一法则的适应范围。如唐代李绛创制了治疗湿热痢疾、胸膈痞闷之证的香连丸，李杲创制了治疗脾虚气滞寒热互结之证的枳实消痞丸，韩懋创制了治疗心火亢盛、肾阳不足、心肾不交之证的交泰丸，王世雄创制了治疗湿热蕴伏、清浊相混之证的连朴饮等[3]。
2.1 阴阳失和
1989年，孙宝国在实验室里成功研制出了代号“030”的香料（专业名称：2甲基-3巯基呋喃），5年后，他又攻克难关，做出了代号“719”的香料（专业名称：甲基2-甲醛-3-呋喃基二硫醚）。在此之前，中国采购这两种食用香料，都是从美国进口的。
《素问·生气通天论篇》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”这是指人体在正常情况下阴阳是保持平衡的，但由于受外界及自身诸多因素的影响，人体阴阳容易出现失衡现象，从而通过疾病的形式表现出来。正所谓“有诸内者，必行于诸外”。如《素问·阴阳应象大论篇》所言“阴盛则阳病，阳盛则阴病”“阳虚则阴盛”“阴虚则阳亢”或“阳虚则寒”“阴虚则热”等。故寒热是阴阳失调病证属性上的反应。而中焦脾胃由于各自的生理特点，当脾运胃纳失和，脾升胃降失调，脾润胃燥太过，发病之后很容易表现为寒热错杂的证候。
结果显示测定的主要色谱峰的相对保留时间和峰面积无明显变化，色谱峰的相对保留时间的RSD值在0. 16%～0. 34%之间，色谱峰峰面积的RSD值在0. 19%～0. 54%之间，表明仪器的稳定性良好。
根据本文将分数距离度量应用到t-SNE算法的实验，分数距离度量对值的选择比较敏感，当数据集的分布和维度不同时，找到合适的值需要花费较大代价。同时，使用分数距离度量对降维效果的提升有限。分数距离度量以及现有的大部分降维算法都在高维空间中直接使用一阶邻近性来度量数据间的相似性。一阶邻近性的信息并不能全面的表达数据的全局和局部结构[16]。因此，本文提出使用二阶邻近距离来度量高维数据间的相似度。
选定测试条件,在常温标准大气压下,将甲烷气体按照一定浓度数值充入标准气室内,利用上述数字锁相放大器提取的二次谐波和一次谐波的比值I2f/If与标准仪器测试的标准浓度值进行比对测量,即可求取甲烷气体谐波检测方法的工作曲线,标定步骤如图6所示。
脾胃为表里配合关系，以膜相连，经络互相络属，气血相通，最易相互牵连受邪。从脏腑阴阳角度来讲，脾为脏，藏精气而不泄，为阴中之至阴，以阳气温煦推动用事，脾气健运则能运化主升，脾性喜燥而恶湿，主运化水谷、水液及升清，脾气易虚，脾阳易受湿邪的困厄而健运无主，临床上表现为阴偏盛的一系列症状。如不欲食，纳少，大便溏稀，肢体困倦，神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，面色淡黄，舌淡、苔白，脉缓或弱，甚则出现中气下陷、内脏下垂、头晕目眩、面色无华、恶寒、四肢不温、完谷不化、脉沉迟无力等症[4]。胃为腑，传化物而不藏，为阳中之阳明，以阴气凉润通降用事，胃阴得润则能受纳主降，胃性喜润而恶燥，主受纳、腐熟水谷及通降，胃气易实，胃阴易受燥邪的侵扰而润降无能，临床上表现为阳偏盛的一系列症状。如高热，或日晡潮热，汗多口渴，脐腹胀痛，大便秘结，或热结旁流，大便恶臭，小便短黄，甚则神昏谵语、狂乱，舌质红、苔黄厚而燥，或焦黑起刺，脉沉数有力，或大便干结如羊粪，艰涩难下，口干口臭，舌红少津、苔黄燥，脉细涩[4]。脾胃一阴一阳，脾为至阴之脏，胃为阳明之腑，“阳道实，阴道虚”，故脾多虚、寒证，胃多实、热证。当脾胃阴阳失和则容易出现脾寒胃热的寒热错杂之痞证。
2.2 升降失常
脾胃位居中州，是人体气机升降的枢纽。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，以升为健；胃为阳明燥土，喜润恶燥，以降为和。隋代巢元方《诸病源候论·脾胃诸病候》说：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平条，则谷化而能食。”脾气健运，则入胃的饮食水谷能够正常运化转输，保证了胃的受纳腐熟得以如常往复。若胃失和降，脾不升清，则会出现“清气在下，则生飱泄，浊气在上，则生月真胀”(《素问·阴阳应象大论篇》)。脾胃升降失常久之也会导致脾阳不展、胃阴不润的脾胃寒热错杂之痞证。
2.3 润燥失济
脾胃燥湿相济，为后天之本、气血生化之源。《临证指南医案·卷二》曰：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”脾性喜燥恶湿，胃阳可制脾湿，胃性喜润恶燥，脾阴可制胃燥，脾胃燥湿相济，保证了二者纳运、升降功能的有效发挥。脾胃水谷纳运相得、气机升降相因、阴阳燥湿相济，使得气血生化有源，阴阳保持平衡，生命机体得以安康。反之，脾不为胃行其津液，脾阴制约胃燥不及，胃阳燥化，进而损伤脾阴，脾阴不能润养于胃，胃燥更加无制，则表现为胃的燥热之象。胃气上逆，妨碍脾的升运，导致脾湿内困，脾阳失展，则表现为脾的寒凉之征。因脾胃共处中焦，于是胃热脾寒最易以寒热错杂的痞证表现于外。
2.4 体质失衡
从体质学说的角度讲，阳盛体质的人，易感阳邪，多出现温热类性质的疾病。比如易犯温邪，或得“胃家实”的阳明气分实热证，或阳明腑实证。而一般临床贯用于治疗此类疾病的药物，依据“热者寒之”的原则，大多以寒凉者为主。其久服的后果是易导致脾的虚寒，从而出现中焦寒热错杂的证候。阴虚体质的人，易于出现“阴虚则热”的虚烦躁热证候，患者往往不明医理，易倾向于通过口腹之欲嗜食生冷来缓解虚烦燥热的感觉，最终也伤及于脾，发展为寒热错杂之证。
半夏泻心汤是寒热并用法的代表方，也是中焦寒热错杂痞证的首选方，出自张仲景的《伤寒杂病论》。组方如下：半夏(洗)半升，黄芩、干姜、人参、甘草(炙)各三两，黄连一两，大枣十二枚(擘)。寒热错杂之痞证的主要症状为心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。针对此证，半夏泻心汤以辛温的半夏为君药，散结消痞、降逆止呕；以辛热的干姜温脾散寒，苦寒的黄芩、黄连泄胃热、开痞结，共为臣药；以甘温的人参、大枣为佐药健补脾虚；炙甘草调和诸药、补脾和中。全方寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾虚实[5]，成就了寒热并用、辛开苦降、补泻兼施的有效名方，至今为中医临床所习用。
患者陈某，女，64岁，退休工人。2014年9月8日初诊，刻下乏力寐差，头闷口臭，纳谷不馨，无饥饿感，胃脘胀满，食后尤甚，时有呃逆，大便稀溏，口角起泡，舌红、苔黄腻，脉滑数。诊为：心下痞(寒热错杂证)。采用平调寒热、消痞助运之法。治用半夏泻心汤加减。处方：法半夏6 g、黄连6 g、黄芩10 g、炮姜6 g、太子参10 g、茵陈15 g、金钱草15 g、升麻12 g、夏枯草10 g、焦山楂10 g、神曲10 g、鸡内金10 g、枳实12 g、白术10 g、炒酸枣仁30 g、何首乌藤18 g，予4剂，水煎服。2014年9月11日二诊：服上方4剂后，患者气力渐增，神志清爽，饮食知味，腹胀减轻，大便成形，舌尖已无麻辣感，但仍寐差，口气重，舌红、苔白微腻，脉和缓。处方：法半夏6 g、黄连6 g、黄芩10 g、太子参10 g、夏枯草10 g、焦山楂10 g、神曲10 g、鸡内金10 g、枳实12 g、白术10 g、炒酸枣仁30 g、莪术10 g、桂枝12 g、炒白芍18 g、党参18 g、薏苡仁30 g、麦冬10 g、珍珠母(先煎)30 g、炙甘草9 g、生姜3片、大枣3枚，予7剂，水煎服。2014年9月18日三诊：服上方7剂后，患者食量增进，喜纳知饥，稍感腹胀，口气不重，口角水泡已退，睡眠好转，舌红、苔白。处方：法半夏12 g、黄连5 g、黄芩10 g、太子参10 g、夏枯草10 g、焦山楂10 g、神曲15 g、鸡内金6 g、白术10 g、炒酸枣仁20 g、莪术12 g、炒白芍18 g、薏苡仁30 g、珍珠母(先煎)30 g、炙甘草9 g、焦山楂15 g、藿香12 g、木瓜12 g、厚朴10 g、枳壳18 g，予5剂，水煎服。2014年9月22日四诊：服上方5剂后，诸症消失，以六君子汤加减善后。处方：党参15 g、白术10 g、茯苓18 g、陈皮6 g、枳壳10 g、麦冬12 g、半夏6 g、藿香10 g、柴胡6 g、生麦芽15 g、香附10 g、炙甘草6 g，继服7剂。
按语：患者为典型的寒热错杂痞证，脾虚湿困，则全身乏力，失于升清，则头闷，失于健运，则纳差腹满，大便溏泄，又湿与积合，久则化热，表现为舌苔黄腻，脉滑数，浊出于口，则口气臭秽，热扰心神则不寐，热伤心阴，阴不敛阳而心火上串。治以半夏泻心汤加减。法半夏、黄连、黄芩、炮姜四药辛开苦降、平调寒热，太子参、茵陈、金钱草、升麻、夏枯草清热利湿、益气升清，枳实、白术、焦山楂、神曲、鸡内金理气健脾、化积助运，炒酸枣仁、何首乌藤养血安神。二诊时，湿去热清，故去茵陈、金钱草、升麻、炮姜；阴阳失和，则加桂枝、炒白芍、炙甘草、生姜、大枣调和阴阳；寐仍差，珍珠母易何首乌藤重镇安神；久病体虚，以薏苡仁、党参、麦冬利湿邪益气阴；久病多郁，莪术行血中郁滞。三诊时，阴阳已和，去桂枝、炒白芍、生姜、大枣；气阴不宜久补，暂去党参、麦冬；气机未复，用白术、枳壳(易枳实)、厚朴、神曲、鸡内金、焦山楂、藿香、木瓜理气化湿，醒脾助运；少用夏枯草、黄连防止邪热复燃；继用炒酸枣仁、珍珠母、莪术养心安神开郁。四诊时，诸证悉安，以平和之剂善后调理，稳固疗效。
脾胃病证中，寒热错杂类的病机往往比较复杂，需要从脉证、病史等多方面去把握。寒热并用法顺应了脾胃的生理特性，应用恰当，能够有效地调和脾胃升降失常的气机和阴阳失衡。在中医脾胃病治疗中，符合寒热错杂病机的多种慢性疑难性疾病只要恰当应用此法，一般都能取得明显疗效[6]。因此，深入研究寒热并用法之原理，探讨其用药特点、治疗机制及运用适宜等，有助于提高医者临床水平。
参考文献：
[1]雒晓东.论《伤寒论》中寒热并用法及临床应用[J].中医杂志,2012,53(4):273-275.
[2]郭霭春.黄帝内经素问校注语译[M].天津:天津科学技术出版社,1981:15,490,375.
[3]魏道祥.方剂寒热配伍之探析[J].上海中医药杂志,2006,40(11):50-52.
[4]朱文峰.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社,2008:182-196.
[5]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社,2003:88-89.
[6]林穗芳,刘敏,余绍源.寒热并用法在辨治脾胃病中的应用[J].新中医,2009,41(12):107-108.
[编辑：陈正君]
收稿日期：2015-06-09
作者简介：马春林(1985-)，男，在读硕士研究生。研究方向：方剂作用机制及药效物质基础研究。 通信作者：吴红彦(1963-)，男，教授，博士生导师，医学学士。研究方向：方剂作用机制及药效物质基础研究。E-mail：wuhy@163.com
中图分类号：R256.32
文献标志码：A
文章编号：1003-8450(2016)03-0042-03
DOI:10.16841/j.issn1003-8450.2016.03.14
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