国家谈判药品的医保管理实践案例研究

来源：中国医疗保险杂志

国家谈判药品的医保管理实践案例研究

刘心怡  张璐莹  陈文

（复旦大学公共卫生学院  上海  200032）

【摘要】目的：了解三轮国家医保谈判准入药品在各地的落实情况及目前遇到的问题和困难，并为促进后续谈判药品的落地实施提供有针对性的政策建议。方法：本文基于文献分析、实地调研和知情人访谈方法，对四个样本城市国家谈判药品的医保管理实践进行案例研究。结果：四个样本城市结合当地特定的政策背景和发展情况，分别从药品政策衔接、医保分类管理、定点药店管理等方面对国家谈判药落地实施进行了有创新性的探索和尝试。结论：各地医保部门需结合本地实际，进一步提高精细化管理水平，对药品实行分类细化管理；加强药品使用的全流程监管和医保基金监测，保证基金的安全可持续；竭力消除医疗机构使用国家谈判药品的各方面障碍，使政策真正落到实处，惠及患者。

【关键词】国家谈判药品；医保准入；精细化管理；案例研究

CaseStudies On The Policy Implementation Of National Negotiated Drugs In SeveralCities In ChinaLiu Xinyi, Zhang Luying, Chen Wen

(School ofPublic Health, Fudan University, Shanghai，200032)

【Abstract】Objective: To summarize the policy implementation ofnationally negotiated drugs from 2017 to 2019 in several typical regions andthe difficulties they encountered, in order to make policy recommendations forpromoting the policy implementation of nationally negotiated drugs. Methods:Based on literature review, field research and interviews, case studieswere conducted in four sample cities in China. Results:Based on the specific local development situation and policy background,each city has made innovative explorations and attempts in terms of policylinkage, classification management of drugs, designated pharmacy management,promotion of usage and supervision methods for nationally negotiated drugs. Conclusion: Based on thelocal actual conditions, all regions need to further improve the level ofrefined management of medical insurance, to carry out classified and detailedmanagement of nationally negotiated drugs. Besides, the supervision of drug useand monitoring of insurance fund should be improved to ensure the safety andsustainability of medical insurance funds. What’s more, all obstacles to theuse of nationally negotiated drugs in medical institutions should beeliminated.

【Key words】nationalnegotiationdrugs，medicalinsurance admittance，fine management，case studies

【收稿日期】2020-12-23

【作者简介】刘心怡，复旦大学公共卫生学院在读博士研究生，主要研究方向：卫生经济学与卫生政策。通讯作者：陈文，E-mail：[e-mail]。

我国于2017—2019年分别组织开展了三轮国家医保目录药品准入谈判，在充分考虑基金承受能力的基础上，陆续将部分临床必需的高值药品纳入全国医保报销范围，在满足患者治疗需求的同时提高了基金的使用绩效。三轮谈判分别将36种、17种和97种谈判药品纳入我国基本医保药品目录。截至2019年目录调整完成，国家医保药品目录共收录药品2709个，与2017版目录相比，调入药品218个，调出药品154个，净增药品64个^[1]，基本医保的重点领域保障水平得到了进一步提升。

由于我国各统筹区的基金情况、医保和卫生政策环境、患者需求和支付能力参差不齐，地方在制定医保报销管理细则方面也存在政策性差异。基于此，本研究通过实地调研和知情人访谈方式，了解典型地区落实国家谈判药品纳入医保目录的具体实施情况、药品管理方式以及目前面临的困难和问题，并为促进国家谈判药品进一步落实和惠及患者提出政策建议。

1研究方法

1.1文献分析

以“谈判药品”“抗癌药”“药品目录”为关键词检索各省（市、自治区）医保局、人力社保局和政府官方网站，收集各地区对目前国家谈判药品的医保管理政策文件。

1.2知情人访谈

本研究选择四个具有代表性的省市，某直辖市（简称T市）、西部某省会城市（简称D市）、东北部某省会城市（简称C市）和东部某地级市（简称X市），作为典型地区进行案例研究，实地调研并开展知情人半结构化访谈。访谈对象包括当地医保管理部门负责人、卫生健康行政管理部门知情人和医疗机构管理者代表等。本研究通过访谈，了解典型地区医保部门对国家谈判药品的管理、供应，与其他相关政策衔接过程中的经验、挑战，以及各方对于完善相关政策的意见和建议。

2结果

四个样本城市对于2017—2019年三轮国家谈判药品纳入医保的执行情况梳理见表1。四地根据当地原有相关政策、医保管理体系和其他各种相关因素，均制定了过渡或正式政策。

2.1药品分类管理

在将国家谈判药品纳入医保乙类药品目录管理时，各地区有不同的管理办法。D市和X市均将国家谈判药品进行再次分类管理，而T市和C市尚未对国家谈判药品进行分类管理。

D市按照所在省份医保局的相关规定，基于当地以往的医保管理模式，将国家谈判药品分为三类进行管理，包括：（1）单行支付药品（2019年调整后共61种药品）；（2）按医疗保险现行乙类药品规定管理的药品（2019年调整后共57种药品）；（3）纳入高值药品名单管理的药品（2019年调整后共18种药品）。

X市结合本市医保基金运行情况和药品不同的临床治疗领域、治疗周期、疗程费用等特点，将国家谈判药品分为四类，包括：（1）纳入特药目录管理的药品，其中对原特药范围内的伊马替尼等8种已纳入国家药品目录的药品建立恶性肿瘤专项用药保障机制，其待遇和经办管理等事项参照特药模式；（2）对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药（包括多发性硬化症、类风湿关节炎、过敏性哮喘、C型尼曼匹克病和血友病的相关用药），推行门诊按病种付费；（3）将阿卡波糖等21种谈判药品纳入门诊慢性病补助范围；（4）对于其他谈判药按常规乙类药品进行管理。

2.2药品使用监督管理

四个样本城市均制定了“三定”“四定”或“五定”等药品使用的监管制度，通过对特定疾病或药品用药患者的待遇资质认定和药品使用的规范管理，起到确保药品可及性和降低医保基金风险的作用^[2]。“几定”管理一般包含对定点医疗机构（认定机构、治疗机构）、定点责任医师、定点零售药店和定点日间输注中心等几方面的管理。

2.3发挥定点药店在药品供应方面的作用

四个样本城市均积极响应国家医保局的要求，将定点药店纳入国家谈判药品的供应体系中，并通过将药品配备与供应指标纳入考核体系的方式，促进定点药店对国家医保谈判药品的供应。此外，D市、C市和X市都将定点药店管理放在了“三定”“四定”或“五定”管理中。虽然T市的“三定”管理中不包含定点药店，但其对医保定点药店实行“星级药店”管理办法，通过多种方式鼓励定点药店提供谈判药品及相关服务的积极性。

2.4与原有医保及卫生政策的衔接

国家谈判药品的落地不仅需要国家层面政策的指导和监督，更需要各地出台实际的落地政策保障其落实。国家谈判药品大部分为高价药，将其纳入基本医保目录后，对于医疗机构医保基金总控、药占比考核等都带来较大压力。此外，各地区医保支付方式改革，如按DRG付费、门诊共济改革等，也可能对医疗机构合理使用谈判药品造成影响，需要各地及时作出调整。四个样本城市为促进该地国家谈判药品的使用，分别出台了相关政策，取消了医疗机构在使用国家谈判药品时的医保总额控制、药占比考核、医疗机构用药目录数量等方面的限制，有效促进了医疗机构对国家谈判药品的使用。

2.5与原有慈善援助买赠药政策的衔接

在国家医保药品准入谈判前，部分地区已通过谈判，将部分高价肿瘤新药或靶向药物纳入当地医保乙类药品目录或大病保险药品目录，并附有企业援助或买赠项目。当这些药品被新的国家谈判结果（要求取消企业援助或买赠）替代时，需要当地及时作出调整以过渡到新的政策规定上来。

D市在此方面的做法具有借鉴意义。在患者认定建档的过程中，需要定点供药机构对患者进行实名制建档以及建立慈善档案。慈善档案的建立，可避免参保人员在享受慈善援助的同时享受医保待遇，降低医保基金风险。按照“新人新办法，老人老办法”的原则，D市对谈判药品政策出台前已经参加慈善援助的患者继续按原计划执行，同时根据国家药品谈判的结果，对慈善的标准进行标化与量化。医保管理部门定期与慈善赠药机构进行对接，确认每个患者享受慈善援助的现有状态，在确保医保基金安全平稳运行的同时又保障了患者的最大利益。

3讨论与建议

3.1实施分类管理，提高医保精细化管理水平

国家对医保谈判药品规定了支付范围限制，不同的药品有不同的适应症、疗程、报销比例等，这不仅对信息系统建设提出了更高的要求，也对医保的精细化管理提出了新的挑战。对药品的分类管理不仅能够协助医保经办部门更好地对不同的药品实施不同的审核、报销、管理监督流程，也能够更好地保障不同类型的患者用药及享受待遇，如X市对适用于门诊治疗的谈判药品纳入门诊慢特病，以弥补门诊保障不足或缺失带来的用药障碍。T市和C市未对国家谈判药品进行细化分类管理，在药品供应、使用管理和报销等方面产生了诸多不便。

3.2实施精准管理，保障基金安全

国家医保谈判药品大多价格昂贵，纳入医保报销必然会对医保基金产生影响。而由于这些药品所涉及的疾病在我国人群中的患病率、治疗率以及使用药品后的治愈率、复发率、并发症发生率和死亡率等信息并不充分，依据已有资料或国外指标推算的患者人数也并不准确，客观上造成了对医保预算影响的预测并不可信。所以在实际操作中，需要将价格昂贵、用量大的药品纳入医保监控系统，做好备案登记、处方开具、药品销售等环节的全程监控和监督，确保基金和药品精准用于需要的患者。同时，医保部门需做好基金测算，确保基金的安全、可持续运行。

3.3做好政策衔接，促进用药可及性

要使国家医保谈判药品真正受惠于患者，就需要消除患者获得这些谈判药品的各种障碍。医保总控和药占比考核在谈判药品政策落地初期是影响用药可及性的最大障碍^[3]，现今大部分统筹地区都已出台了相应管理措施以消除这两者带来的制约或影响，也有地方采取其他针对性措施，如将特定疾病纳入门诊慢特病，实施门诊定点供药管理、单行支付/单独结算、定点药店供药等^[4]。而无形的障碍可能仍然存在，这就需要各统筹地区本着以人为本的原则，深入调研与分析潜在的障碍因素，因地制宜采取对策，使这些具有高价值（高性价比）的谈判药品真正造福于患者。

【参考文献】

[1]国家医保局.医保局解读《2019年国家医保药品目录调整工作方案》[EB/OL]. http://www.gov.cn/zhengce/2019-04/19/content_5384351.htm.

[2]谢金平，邵蓉.国家医保谈判药品省级落地管理典型模式研究[J].中国卫生经济，2020，39（6）：42—46.

[3]梁冰，王前强，陈凤磊，等.国家谈判药品对综合医院医保管理的影响及对策[J].卫生经济研究，2020，37（5）：42—44+49.

[4]刘心怡，张璐莹，陈文.国家谈判准入药品在各地的医保管理政策梳理与分析[J].中国卫生政策研究，2019，12（9）：77—81.