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中医骨伤科学重点
特别提示
本篇内容仅限于中医临床医师辨证论治使用，禁止非医护人员采用，若因私自采用出现的任何后果，与本平台无关。
中医骨伤科学
题型：单选 20*1=20 多选 5*2=10 填空 20*1=20 名解 5*4=20 简答 2*5=10 病案 2*10=20
第一章：发展史 （选、填）
1.《黄帝内经》——系统全面地阐述了人体解剖学知识。
2、《肘后救卒方》晋·葛洪——最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定。
3、《刘涓子鬼遗方》南北朝·龚庆宣——是我国最早的外伤科专书，对金疮和痈疽的诊治有较详尽的论述。
4、《诸病源候论》隋·巢元——为我国第一部病理学专著，将骨伤科疾病列为专章。
5、《仙授理伤续断秘方》蔺道人——是我国现存最早的一部伤科专著，分述骨折，脱位，内伤。
6、《洗冤集录》宋·宋慈——是我国现存最早的法医学专著。
7、《世医得效方》元·危亦林——最早施用“悬吊复位法”。
8、《医宗金鉴·正骨心法要旨》清·吴谦——将正骨手法归纳为八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩。
9、治疗骨折的四项基本原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。 （填）
第二章、损伤的分类与病因病机
1、损伤的分类
① 按损伤部位：外伤和内伤
② 按损伤的发生过程和外力作用的性质：急性损伤与慢性劳损
③ 按受伤时间：新伤：2~3周以内的损伤或损伤后立即就诊者。
陈伤：宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，隔一段时间又在原受伤部位复 发者。
④ 根据受伤部位的皮肤或黏膜是否破损：
闭合性损伤：受钝性暴力损伤而外部无创口者。
开放性损伤：由锐器，火器或钝性暴力作用或黏膜破损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。
2、外力伤害性质的不同可分类：（会根据具体损伤各自分类）
（1）直接暴力：损伤部位发生在直接作用部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位
（2）间接暴力：损伤部位在远离外力作用部位，如传达暴力、扭转暴力引起相应部位的骨折、脱位。
如高空坠落，臀着地，对脊柱反作用力，造成胸腰椎压缩性骨折，或伴严重的脱位及脊髓损伤
（3）肌肉强烈收缩：跌仆股四头肌收缩引起髌骨骨折。投掷手榴肌肉收缩引起肱骨干骨折。
（4）持续劳损：单一长期弯腰引起慢性腰肌劳损。长期步行引起跖骨疲劳性骨折。
3、骨折常发生在密质骨与松质骨交界处。如桡骨远端骨折。
4、人体是由皮肉、筋骨、脏腑、经络、气血与津液共同组成的一个有机整体。
明·薛己《正体类要》 ：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”
5、伤气——气滞、气虚、气闭、气脱、气逆。
气滞的特点：外无肿形，痛无定处，自觉疼痛范围广泛，体表无明显压痛点。
6、伤血——血瘀、血虚、血脱、血热（<38.5℃）。
血瘀的特点：局部肿胀，疼痛。针刺刀割样疼痛。痛有定处是血瘀最突出的特点。
7、肝主筋。肾主骨。脾主肌肉四肢。心主血。肺主气。
8、筋骨的生理功能：
筋——为连属关节，络缀形体，主司关节运动。
骨——属于奇恒之腑。为立身之主干，还内藏精髓，与肾气相关。肾藏精，精生髓，髓养骨，故肾气充盈 影响骨的生长，健固和再生。骨受损，可出现肾功能减退症状。
第三章、诊断
1、望形态
（1）颈部损伤后若双上肢平置身躯两侧，完全不能活动，提示第5颈椎以上骨折合并脊髓神经损伤。
（2）若双上肢呈外展屈肘高举过头，则为第6颈椎骨折脱位合并脊髓神经损伤。
（3）肩部周围和上臂等处骨折后，患者常用健手扶托患肢肘部以减少疼痛。
（4）下肢骨折或脱位，足踝下垂不能背伸，则为坐骨神经或腓总神经损伤。
2、望步态
（1）关节强直性步态：
A、髋关节伸直位强直步态：患者行走转动躯干，患肢向外摆出，迈步向前。
B、膝关节伸直位强直步态：患者行走可见患侧骨盆上提或患肢向外绕弧圈形前进。
C、踝关节伸直位强直步态：患者行走常借助身躯前倾或膝关节过伸来代偿。
（2）膝内、外翻畸形步态：
正常膝关节有5~10度外翻角，站立两踝两膝内侧可靠拢。
膝外翻：X形腿。
膝内翻：O形腿。
（3）小儿脊髓灰质炎后遗症的各种异常步态：（选）
A、臀大肌瘫步态：臀大肌瘫痪时髋关节后伸无力，患者步行常用手扶患侧臀部，上身后仰腿前行走。
B、臀中肌瘫步态：摇摆步态。双侧臀中肌无力或瘫痪，呈“鸭行”步态。
C、股四头肌瘫步态：患者伸膝无力，不能支持体重站立，迈步常用同侧手按压患膝以支持体重，使健肢向前 迈步。
D、垂足步态：小腿伸肌群瘫痪，患肢行走以高举步来避免足趾碰地，步行前足着地，呈跳舞式或跨门槛状。
E、跟足步态：小腿屈肌群瘫痪，足踝无力跖屈，走路只能足跟着地，步态失稳，如小脚女人走路状。
3、望畸形
（1）股骨干上段骨折，大腿出现向前外的成角畸形。
（2）肩关节脱位，肩部呈“方肩”畸形。
（3）肘关节后脱位，肘部呈“靴形”畸形。
（4）桡骨远端骨折，腕部呈“餐叉样”畸形。
（5）髋关节后脱位，髋关节出现内收、内旋和屈曲畸形。“粘膝不能开”
4、关节的基本正常活动：外展，内收，前屈，后伸，内旋和外旋。
5、骨擦音：是骨折两断端相互碰触而产生的摩擦声响，是骨折的特征之一。在检查活动时听到，又可在触诊时感觉到。听骨擦音可以帮助辨明伤处是否存在骨折，判断骨折复位时的方向，检查骨折的愈合情况。
6、骨传导音：用于检查不易发现的长骨骨折，如股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折等。当传骨导音减弱或消失，说明骨连续性遭到破坏。
7、弹响髋：髋关节屈伸活动时出现的弹响声，是由于筋肉在大粗隆部的前后滑动所致。
8、弹响指：屈指肌腱鞘肥厚时，掌指关节屈伸活动产生的声响。
9、问疼痛：
一般疼痛轻，损伤轻，疼痛剧烈多损伤严重。慢性劳损多酸痛。瘀血肿胀多胀痛。肿胀跳痛者多腐脓。疼痛游走者多在痹病。
10、骨与关节检查的次序：
望诊-触诊-叩诊-听诊-关节活动-测定肌力-测量-特殊试验（特殊检查）-神经功能-血管检查等。
11、下肢力线测量法：
正常下肢力线在站立位和仰卧位时，由髂前上棘，通过髌骨中点至第1、2趾之间。并拢两下肢时，膝、踝部均一同靠拢。
12、肢体长度测量法
上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）的长度为上肢长度。
下肢长度：由髂前上棘至内踝下缘，或脐至内髁下缘（骨盆骨折或髋部病变时用），其长度为下肢长度。
13、肢体周径测量法：
测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。
14、肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度。
肌张力减低：肌肉松软，被动运动时阻力减低或消失，关节松弛而活动范围扩大。
肌张力增高：肌肉紧张，被动运动时阻力较大。
15、肌力测定标准（六级）（简答）
① 0级：肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩。
②Ⅰ级：患者主动收缩肌肉时，肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节。
③ Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力。
④ Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。
⑤ Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。
⑥ Ⅴ级：正常肌力。
16、摸异常活动
在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动。多见于骨折和韧带断裂。
不要主动寻找异常活动，以免增加患者痛苦和加重损伤。
17、摸弹性固定
脱位的关节常保持在特殊的畸形位置，在摸诊时手中有弹力感。这是关节脱位特征之一。
18、摸肿块
须触摸其大小，形状，硬度，边界是否清楚，推之是否可有移动及表面光滑度。
19、特殊检查
（1）颈部
分离实验（神经根型）； 颈椎间孔挤压实验； 臂丛神经牵拉试验。
（2）腰背部
直腿抬高试验； 拾物试验； 仰卧挺腹试验。
（3）盆骨（选）
骨盆挤压试验（提示骨盆骨折或骶髂关节病变）；
骨盆分离试验（提示骨盆骨折或骶髂关节病变）；
屈膝屈髋试验（提示闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变）；
“4”字试验（骶髂关节病变）；梨状肌紧张试验。
（4）肩部
撘肩试验（患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴 近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，即为撘肩试验阳性。提示肩关节脱位。）
肱二头肌抗阻力试验（表示肱二头肌长头腱滑脱或肱二头肌长头腱炎）
直尺试验（表示肩关节脱位）
疼痛弧试验（患者肩外展或 被动外展其上肢，当肩外展到60°~120°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特 定的外展痛称为疼痛弧，由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致。说明肩峰下的肩袖有病变）
（5）肘、腕和手部
腕伸肌紧张试验（多见于网球肘）
握拳试验（又称尺偏试验。嘱患者作拇指内收，并屈曲各指，在紧握拳后向尺侧偏时疼痛加重，表示患有桡
骨茎突部狭窄性腱鞘炎）
腕三角软骨挤压试验（说明三角软骨损伤）
指浅屈肌试验（检查手指的近端指间关节）
指深屈肌试验（检查手指的远端指间关节）
（6）髋部
髋关节屈曲挛缩试验（检查髋关节结核，类风湿关节炎等疾病引起的髋关节区区挛缩畸形）
髋关节过伸试验（又称腰大肌挛缩试验。说明有腰大肌脓肿，髋关节早期结核或髋关节强直）
“望远镜”试验（检查婴幼儿先天性髋关节脱位）
（7）* 膝部
回旋挤压试验（又称回旋研磨试验，用于检查膝关节半月板有无裂伤）
抽屉试验（又称前后运动试验，推拉试验，患者坐位或卧位，双膝屈曲90°，检者一手固定踝部，另一手推 拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后 推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说 明前后交叉韧带损伤)
侧方挤压试验（检查内外侧副韧带）
浮髌试验（患者取仰卧位，下肢伸直，股四头肌处于松弛状态，检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液
局限于关节腔。然后另一手拇、中指固定髌骨内、外缘，示指按压髌骨有漂浮感，重压时下沉，
松指时浮起，说明关节腔内有积液，为浮髌试验阳性）
20、关节穿刺检查的临床意义
关节液血性：关节内损伤或血友病性关节炎，也可能色素沉着绒毛结节性滑膜炎
关节液血性且含脂肪滴：关节内骨折
关节液脓样、浑浊：各种感染
21、腰穿脑脊液的检查适应证：颅脑损伤，脊髓损伤或其他中枢神经疾病。
22、正常成人脑脊液压力：侧卧位为80~180mmH2O
第四章、治法
1、骨科疾病以八纲辩证为主。
2、内治法三期辩证 （简答）
（1）初期：伤后1~2周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾。常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；
（2）中期：伤后3~6周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；
（3）后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。
总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主。
3、外治法的外用药物分：敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药、热熨药。
4、药膏：又称敷药或软膏。将药粉碾成细末，然后选加饴糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或凡士林等，调匀如厚糊状，敷贴患处。
5、膏药：古称薄贴，是中医外用药物中的一种特有剂型。将药物碾成细末，配合香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。
6、热敷熏洗：将药物置于锅或盆中加水煮沸后熏洗患处的一种疗法。
7、坎离砂：又称风寒砂。是热熨药的一种。用铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成，使用时加醋少许搅匀置于布袋中，待数分钟后自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿证。
8、实施手法前应对患者麻醉。
9、骨折复位手法：触摸、拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋、蹬顶、杠杆。
10、拔伸：是正骨手法中最重要的步骤，用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体的长度。
蹬顶：足蹬手拉法
弹拨法：常用于浅表部位的肌肉，肌腱损伤、粘连和肥厚增粗等症。
戳法：常用于各种关节的紊乱症，以及关节周围肌肉起止点的损伤。
旋转法：多用于颈椎及胸腰椎的病症。
扳法：治疗关节功能受限，颈肩腰腿痛等症，对脊柱侧弯，生理弧度改变等也有整复作用。
11、固定方法：内固定和外固定（夹板固定，石膏固定，牵引固定以及外固定器固定等）
12、夹板固定（夹板一般4~5块）
（1）作用机制：①扎带、夹板、压垫的外部作用力 ②肌肉收缩的内在动力
（2）适应症：
①四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）；股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持 续牵引。
②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；
③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。
（3）禁忌症：
①较严重的开放性骨折；
②难以整复的关节内骨折；
③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；
④肿胀严重伴有水泡者；
⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。
（4）扎带要求
依次捆扎中间，远端，近端，缠绕两周后打活结于夹板的前侧或外侧，便于松紧。扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带的拉力为800g左右，此松紧度最适宜。
（5）固定垫使用方法
一垫固定法：主要压迫骨折部位，多用于肱骨内上髁骨折、外髁骨折，桡骨头骨折或脱位等。
二垫固定法：用于有侧方移位的骨折。骨折复位后，将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧，以骨折线为界，
两垫不能超过骨折端，以防止骨折再发生侧方移位。
三垫固定法：用于有成角畸形的骨折。骨折复位后，一垫置于骨折成角突出部位，另两垫分别置于靠近骨干
两端的对侧。三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。
（6）分骨垫：用一根铅丝为中心，外用棉花或纱布卷成（不宜过紧），其直径为1~1.5cm，长度约6~8cm。适用于尺桡骨骨折，掌骨骨折，跖骨骨折等。
13、石膏固定
石膏系脱水硫酸钙，在温水中约10min可凝固，石膏中加入少许盐可缩短凝固时间。
14、牵引固定
分类：皮牵引，骨牵引，布托牵引
（1）皮肤牵引
适应证：小儿股骨干骨折
牵引重力：不超过5kg
牵引时间：不超过4~6周
（2）骨牵引
颅骨牵引
适用于颈椎骨折脱位。
尺骨鹰嘴牵引
适用于难以抚慰或肿胀严重的肱骨髁上骨折和肱骨髁间骨折、移位严重的肱骨干斜形骨折或开放性骨折。
进针自内向外刺入直达骨骼，注意避开尺神经。
* 股骨髁上牵引
适用于股骨干骨折，股骨转子间骨折，髋关节脱位，骶髂关节脱位，骨盆骨折向上移位和髋关节手术前需要松解粘连者。
进针时一定要从内向外进针，以免损伤神经和血管。
* 胫骨结节牵引
适用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆间骨折等。牵引重量为7-8kg，维持重量3-5kg。
进针由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。
跟骨牵引
适用胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。
进针方向：胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15°，即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。
15、上肢锻炼的目的是恢复手的功能。
下肢锻炼的目的是恢复负重和行走功能。
第五章、创伤急救
1、急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。
2、创伤救护的步骤：止血，包扎，固定，搬运。
3、心脏按摩的频率：成人80~100次/分；儿童100~120次/分。
4、口对口呼吸：吹气12~16次/分
5、止血方法：
① 指压止血法：此法适用于四肢及头面部的大出血急救。
② 加压包扎止血法：最常用的有效止血法，适用于全身各部的静脉出血，常用有绷带，三角巾和急救包三种。③ 止血带止血法：绑止血带部位：上肢上1/3处，大腿中上1/3处。止血带上好后要标明时间，一般1h左右 放松一次。若出雪未止，10分钟后在缚上。
6、固定
① 临时固定的范围：骨折上下两个关节。
② 开放性骨折救护顺序：先止血、包扎后固定骨折肢体。
7、搬运
发生脊柱骨折、昏迷、气胸的伤员，要采用平卧式搬运法。
救护人员不足时可以采用滚动式搬运法。
8、清创术：清除伤口内的异物，坏死组织和细菌，使污染伤口转变为干净伤口，缝合后使之能一期愈合。
清创术时机：伤后6~8小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合战伤及火器伤除外；伤后8~24（或超过24消失）的伤口，如果尚未感染，配合抗生素有效使用仍可清创
9、创伤性休克：机体遭受严重的创伤，导致出血和体液渗出，使有效循环量锐减，激发疼痛与神经-内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官灌流不足，微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。
10、筋膜间隔区综合征
又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等，是因各种原因造成骨筋膜室内组织压力急剧增高，使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血性坏死而出现一系列的症状、体征。常发生在小腿、前臂，多见于胫腓骨骨折，桡尺骨干双骨折，肱骨髁上骨折。
临床表现：①疼痛 ②皮温升高 ③肢体肿胀 ④苍白或发绀 ⑤感觉异常 ⑥肌肉瘫痪 ⑦无脉
⑧骨筋膜室间隔区组织压增高（必须紧急切开深筋膜，以充分减压）（选、填）
严重后果：导致神经以及肌肉坏死。
11、挤压综合征
指肌肉丰厚部位受重物长时间压迫，解除后出现肢体肿胀，肌红蛋白尿，高钾血症，急性肾衰竭和低容量性休克等的综合征。
临床表现：休克、肌红蛋白尿、高血钾症、酸中毒及氮质血症。
要求：患者一律饮用碱性饮料。
各论
第六章、骨折
1、骨折的分类
1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。
2）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童）、嵌插骨折（常 见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨（脊柱、 跟骨）
3）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折：
①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。
②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。
4）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）
5）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、 骨肿瘤等）
6)骨折移位的分类：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位。
2、骨折的并发症：
早期：创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合症（ARDS），多脏器衰竭（MODS）等。
晚期：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬 等。
3、桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂。
4、骨折的愈合过程 （三期）（填空）
血肿机化期（骨折后3周内）、 原始骨痂形成期（后4-8周）和 骨痂改造塑形期（8周以后）
5、骨折的临床愈合标准（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）
①局部无压痛，无纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。
⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。
6、骨折的骨性愈合标准：
①具备临床愈合标准的条件。 ②x线显示骨小梁通过骨折线。
7、骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。
8、骨折的复位标准：
1）解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线 （指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。
2）功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。
9、骨折愈合异常：包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合。
1）畸形愈合：骨折有重叠，旋转和成角的愈合。
2）迟缓愈合：指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，X线检查骨痂量少的情况。
3）不愈合：指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩硬化，骨髓腔封闭的情况。
上肢骨折
1、锁骨骨折
多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。
锁骨后方有锁骨下血管和臂丛神经。
较大儿童或成人需复位，常用“∞”字绷带固定4-6周。
2、肱骨外科颈骨折
肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。
1）解剖：肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。
2）临床分型：外展型、内收型和骨折脱位（合并肩关节脱位）3型 还有裂缝骨折。
外展型：常伴有肱骨大结节撕脱骨折
♥ 3、肱骨干骨折（病案）
桡神经自腋部发出后，绕经肱骨中段后侧，沿桡神经沟紧贴骨干。
1）肱骨干骨折的移位机制：
肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。
上1/3骨折（三角肌止点以上）：近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱 肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外；
中1/3骨折（三角肌止点以下）：近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵 拉而向上。
下1/3骨折：多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折，移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成 角、内旋移位。
2）诊断要点：
①病史：有明显外伤病史；注意检查腕背伸功能及虎口区是否有感觉异常，检查是否合并桡神经损伤。
②临床症状：上臂疼痛，肿胀，活动障碍；
③体征：畸形，环形压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有桡神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；
④辅助检查：X线检查。
3）治疗：首选手法复位、夹板固定。
手法整复：纵轴对抗牵引（纠正重叠移位）
上1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、提按手法（纠正成角畸形）3、折顶手法（纠正侧方移位）
中1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、推挤旋转（纠正旋转移位）3、捏挤（纠正侧方移位）4、提按（纠正前后移位）
下1/3骨折：1、对抗牵引（纠正重叠移位）2、旋转（纠正旋转移位）3、提按（纠正远端内侧移位）3、推挤（纠正远端背侧移位）
小夹板固定（四夹板固定）：上1/3骨折要超肩关节，中1/3骨折不超过上下关节，下1/3骨折超肘关节，侧方移位用两点加压固定垫，成角移位用三点加压固定垫。桡神经沟处不宜放固定垫，以免神经受压。
4、肱骨髁上骨折（涉及肱动脉和正中神经）
肱骨外髁与肱骨纵轴形成30°~50°前倾角，上臂与前臂纵轴形成10°~15°的提携角。
肘后三角：肘关节有三个显而易见的骨性标志构成肘后三角，它们是鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁。伸直时
三点处于同一水平线，屈曲时此三点为一等腰三角形。
5、桡尺骨骨折
手法整复：患者平躺，肩外展90度，中、下1/3骨折取前臂中立位，上1/3骨折取前臂旋后位，有两助手作拔伸牵引，矫正重叠，旋转及成角畸形。
拔伸（纠正重叠移位）、分骨（纠正成角及侧方移位）、回旋（纠正旋转移位）、推挤（纠正远端向桡侧移位）、捺正（纠正远端侧方移位）、折顶（纠正远端向背侧移位）
6、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位
又称孟氏骨折，指尺骨半月切迹以下的上1/3尺骨干骨折，桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位，而肱尺关节无脱位。是上肢常见的骨折脱位。多发于儿童。
7、桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位
又称盖氏骨折，指桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位。是前臂骨折中较特殊的一种。多发于成年男性，儿童少见。
8、桡骨远端骨折
通常指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生的骨折。主要发生于中老年人。
掌倾角：桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°~15°
尺倾角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°~25°
（1）按照受伤时手腕的位置：分伸直型（colles骨折）和屈曲型（Smith骨折）两种。
A、餐叉样畸形（枪刺状畸形）：伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位，桡骨远端向背侧移位或向掌侧 成角时，可见此畸形。
B、锅铲畸形：屈曲型桡骨远端骨折受伤时手腕处于屈曲位，桡骨远端向掌侧移位或向背侧成角时，可见此畸 形。
（2）手法整复：
拔伸对抗牵引（纠正重叠移位），捺正推挤（纠正骨折向桡侧移位），腕部掌屈尺偏（纠正远端背侧移位）。对抗牵引（纠正重叠移位），尺倾（纠正远端向桡侧移位，恢复尺顷角），屈腕（纠正远端背侧移位），即可复位成功。
9、腕舟骨骨折
舟骨表面多为关节软骨所覆盖，血液供应较差，故除结节部骨折愈合较好外，其余部位骨折容易发生迟缓愈合，不愈合或缺血性坏死。
10、第1掌骨基底部骨折脱位
又称Bennett骨折脱位。当骨折线由掌骨基底部呈斜线进入第1掌腕关节，第1掌骨基底部内侧的三角形骨块，因有掌侧韧带相连，仍留在原位，而骨折远端，大多角骨关节面上脱位至背侧及桡侧，形成第1掌骨基底部骨折脱位。
下肢骨折
1、股骨颈骨折
（1）股骨颈骨折与粗隆间骨折的鉴别：
骨折
股骨颈骨折
股骨粗隆间骨折（股骨转子间骨折）
年龄
多见60岁以上
多见于70岁以上
畸形
中度外旋
明显外旋
外旋角度
45~60度
90度
局部肿胀
无明显肿胀
明显肿胀
瘀斑
少有瘀斑
常有瘀斑
关节囊
囊内骨折
囊外骨折
预后
预后较差，骨不连，坏死
预后良好
（2）颈干角（内倾角）：股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角，正常值在110°-140°之间。
颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。
（3）前倾角：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角，正常在12°-15°之间。
♥（4）股骨头血供的三个途径：
①圆韧带动脉 ②关节囊支的旋骨内、外侧动脉分支③股骨干滋养动脉
旋骨内动脉的损伤是导致股骨头缺血的主要因素。
（5）Garden分型法：
按骨折两端关系：外展型（嵌入型，移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高），中间型，内收型（错位型， 预后差）
按骨折部分：头下型（较少见），头颈型（最多见），经颈型（甚为少见），基底型。
前三种均属囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；基底型属囊外骨折，其血运好，愈 合佳。
（6）临床症状：髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；
（7）手法整复：手牵足蹬法、屈髋屈膝法(复位后可做手掌试验)
（8）固定方法：穿丁字鞋（外固定）
2、股骨粗隆间骨折
又叫股骨转子间骨折。多发生平均年龄70岁的老年人，愈合后易发生髋内翻。
（1）临床分型（3型）
顺转子间型（骨折远端上移、外旋）。反转子间型（骨折近端外展、外旋，远端向内、向上移位）。转子下型
以上三者均属不稳定型骨折，容易发生髋内翻。
（2）临床症状
老年人跌倒后诉髋部疼痛，髋部任何方向的活动均可以引起疼痛加重，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射；局部可见肿胀和瘀斑。伤后髋部功能丧失，不能站立行走。
（3）固定方法
外固定：胫骨结节骨牵引。牵引重量约为体重1/7.
3、股骨干骨折
（1）病因病机：多由高处坠落、车祸或受重物打击、挤压等强大暴力引起。
直接暴力：横断或粉碎骨折； 间接暴力：斜行或螺旋骨折；儿童：青枝骨折。
成人：即使是闭合性损伤，内出血亦多达500-1500ml，早期可能出现休克，大腿挤压伤又可引起挤压综合征。
（2）股骨干骨折的移位机制：
①上1/3骨折：骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远端则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。
②中1/3骨折：两骨折端除有重叠外，移位无一定规律，多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端向内上方移位，故骨折断端多向前外突起成角。
③下1/3骨折：受腓肠肌的牵拉骨折远端往往向后移位，严重者易导致腘动、静脉及坐骨神经的损伤。
4、股骨髁上骨折
（1）分型
屈曲型骨折：一般多见。容易压迫或损伤腘动、静脉和神经。
伸直型骨折
（2）整复手法
屈曲型骨折：股骨髁部冰钳或细钢针牵引
伸直型骨折：胫骨结节骨牵引
5、髌骨骨折
横断骨折若移位在1cm以内者，可采用手法整复，抱膝圈固定膝关节于伸直位。
内固定适用于髌骨骨折超过1cm以上的患者。
6、胫骨平台骨折
发生骨折时常合并有关节韧带及半月板的损伤。
治疗原则：恢复胫骨平台关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，避免创伤性关节炎的发生。
7、胫腓骨干骨折
多发生于中下1/3交界处。而胫骨下1/3 又缺乏肌肉附着，故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合。
8、踝部骨折
踝穴：位于手腕背侧，桡骨结节之高点处。有桡骨背侧结节的骨膜，布有皮神经和前臂外侧皮神经双重分布。
踝关节处于跖屈位时，下胫腓韧带松弛，关节不稳定，容易发生扭伤。
9、距骨骨折
临床少见，远期并发距骨缺血性坏死和踝关节创伤性关节炎发生率较高。
距骨颈骨折时，足背动脉血供损害，以致距骨发生缺血性坏死。
10、跟骨骨折
正常足底的三点负重：由跟骨，第1跖骨头和第5跖骨头组成。
结节关节角（贝累氏角）：跟骨结节上缘与跟距关节面成30~45°的结节关节角，为跟距关节的一个重要标志。
11、跖骨骨折
第5跖骨基底部撕脱骨折：由于腓骨短肌或第三腓骨肌的猛烈收缩所致。
跖骨颈疲劳骨折：长途跋涉或行军可引起跖骨颈疲劳骨折。
躯干骨骨折
1、肋骨骨折
骨折可合并气胸、血胸。
（1）好发部位：第4~ 7肋较长并固定，较易发生骨折。
（2）反常呼吸运动（浮动胸壁）（连枷胸）
躯干多根多处肋骨骨折时，可因骨折段游离使局部胸壁失去完整肋骨的支撑而软化形成浮动胸壁（亦称连枷胸），产生反常呼吸运动，即吸气时因胸膜腔负压而使胸壁向内凹陷，呼气时因胸膜腔负压减低而使胸壁向外凸出。
（3）体征：胸廓挤压实验（+）
2、脊柱骨折
（1）成人椎骨：26节
（2）脊柱各椎骨借关节突关节、椎间盘和韧带连接。
（3）脊髓：发出31对脊神经
（4）上肢和下肢的运动感觉中枢以及膀胱自主排尿中枢分别集中于颈、腰膨大区。
（5）三柱理论 （简答）
分为前、中、后柱。
前柱——包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3。
中柱——包括后纵韧带、椎体及椎间盘的后1/3。
后柱——包括椎弓、关节突关节、棘突、椎板、黄韧带、脊间韧带、脊上韧带。
（6）双踝悬吊法：适用于脊柱复健骨折。
3、骨盆骨折
骨盆的两个承重弓：骶股弓和骶坐弓
直立位：重力线经骶髂关节至两侧髋关节。
坐位:重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节。
骨盆骨折后易造成大量失血导致失血性休克。
第七章：脱位 概论
1、脱位：凡构成关节的骨关节面脱离了正常位置，发生关节功能障碍者称为脱位。
2、临床表现：
一般症状和体征：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍
特殊体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定（填空）
弹性固定：由于关节周围肌肉痉挛、收缩，可是脱位后的关节保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置，称弹性固定。
3、合并伤：骨折、神经损伤、血管损伤（血管挫伤，血管撕裂）。
4、并发症：早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染；晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、 创伤性关节炎。
脱位
♥ 1、肩关节脱位（病案）
又称盂肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。“肩骨脱臼”
（1）诊断要点：
①病史：多有摔伤、肩关节撞击伤病史
②临床症状：肩关节肿胀、疼痛、功能障碍。
③体征：患者呈现“方肩”畸形，局部肿胀、压痛，肩峰突出，肩峰下空虚，肱骨头移位，弹性固定于20-30 度外展位。 搭肩试验（杜加氏征）阳性； 直尺试验阳性。
④辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。
（2）治疗：手拉足蹬法和牵引回旋法。
（3）固定方法：胸壁绷带固定法（肘关节屈曲60~90度，固定时间2~3周）。
2、肘关节脱位
（1）肘部的三点骨性标志：又称“肘三角”, 鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁
（2）肘关节后脱位：鹰嘴明显后突，肘后空虚呈靴形肘，肘关节弹性固定在45度左右半屈位。
（3）预后：治疗不当后期容易产生骨化性肌炎，创伤性关节炎，肘关节僵硬等。
3、小儿桡骨头半脱位
多发生于4岁以下的幼儿。小儿桡骨头发育不完全，环状韧带松弛，故在外力作用下容易发生半脱位。
（1）临床表现：桡骨小头处压痛，局部无明显肿胀或畸形。
（2）整复方法：牵引回旋法。
（3）固定方法：用颈腕吊带悬挂于屈肘位2~3天。
（4）预后：医嘱家长避免用力牵拉伤臂，以防反复发生形成习惯性脱位。
4、月骨脱位
严重的脱位易发生月骨缺血坏死。
5、髋关节脱位 （古称“胯骨出”）
（1）根据股骨头脱位后的位置分：前脱位、后脱位（最多见）、中心性脱位。
①后脱位：呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形。粘膝征阳性。
②前脱位：外展、外旋及轻度屈曲畸形。粘膝征阴性。
③中心性：当强大暴力作用于大转子外侧，髋关节在轻度屈曲外旋位，顺股纵轴冲击，外力由股骨头撞击髋 臼底，股骨头向盆腔内移位，形成中心性脱位。
患肢短缩，大转子内移，大粗隆及患肢纵轴叩击痛。骨盆分离及挤压试验阳性。
6、跖跗关节脱位
临床上以第2~5跖骨向外、向背侧脱位常见。
伤筋
1、临床表现：主要是疼痛，肿胀和功能障碍。
①急性伤筋：伤后局部疼痛，肿胀，血肿或瘀斑，功能障碍等较为明显。
②慢性伤筋：急性伤筋失治误治，迁延而来，主要为持续性或反复发作的酸痛或隐痛，或酸胀不适，或功能 障碍。
2、关节内游离体：又称关节鼠。是关节软骨损伤产生的骨折块。关节内游离体的位置可随关节的屈伸活动而发生改变，可能引起关节交锁症状。
躯干伤筋
♥ 1、颈椎病（病案）
是由于颈椎间盘组织的退行性改变及其继发性病理变化累及其周围组织结构（如颈神经根、颈脊髓、椎动脉
和交感神经等）而出现的一系列临床症状和体征的综合症。属于中医学的痹证、痿证、眩晕等范畴。50岁以
上人群发病率逐渐增高。
（1）分型：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型。
神经根型：
① 病史---有颈椎劳累史
② 临床症状---颈痛伴上肢放射痛、麻木、持物不稳等
③ 体征：颈部压痛，受累神经支配的皮肤感觉减退或肌力下降，臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压（压顶） 试验阳性。
④ 辅助检查：X线无异样。CT或MRT显示髓核突出，脊神经根受损。
脊椎型：
① 病史---渐进加重，部分患者外伤后加重
② 临床症状---下肢无力，行走不稳，腰部束带感，时伴上肢麻木无力，重症者卧床不起。
③ 体征：下肢肌力降低，肌张力增高，病理性阳性。皮肤感觉减退，或伴上肢麻木无力。霍夫曼征阳性。
④ 辅助检查：X线显示颈椎退变。CT或MRT显示椎管狭窄，椎间盘突出，脊髓受压。
椎动脉型：
① 病史---可有长期伏案工作史
② 临床症状---体位性眩晕，头痛，猝倒。
③ 体征：颈椎生理曲线改变，转颈试验阳性。
④ 辅助检查：X线显示颈椎不稳，退变。CT或MRT显示椎间盘退变，椎间不稳，生理曲线改变。MRA显示椎 动脉狭窄或迂曲。
交感神经型：
① 病史---无明显外伤史
② 临床症状---表现多样，头痛，头晕，心动过速，肢体发冷，视物不清，眼球胀痛，耳鸣或听力不清，血 压偏低，等交感神经刺激症状，转动或按压颈部症状加重。
③ 体征：颈部压痛，可能没有特异性体征。
④ 辅助检查：X线，CT显示可能有椎间盘变性，突出，节段不稳。
（2）治疗
治疗原则：缓解症状，减轻或消除神经，脊髓或血管等的压迫。
A、手法治疗
B、药物治疗
C、牵引治疗（头适度前倾10°~15°，牵引的重量从轻重量（2~3kg）开始，可逐渐增加重量至7kg。）
D、其他治疗（针灸，超短波，红外线等）
E、手术治疗
F、功能锻炼。
2、腰肌劳损
第3腰椎横突最长，所受应力也最大。
♥ 3、腰椎间盘突出症（病案）
指腰椎间盘退变后，在暴力作用下，纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外，刺激或哑婆婆脊髓（圆锥）、马尾、血管或神经根而产生的腰腿痛综合征。多见30-50岁青壮年，男多女，劳力劳动者多。
（1）椎间盘由纤维环，髓核和软骨板组成（填空）
（2）好发部位：于腰4-5与腰5-骶1节段，多表现为坐骨神经痛。
（3）病因：内因：椎间盘退行性改变。 外因：外伤、劳损、受寒
（4）临床表现：主要症状：腰痛伴下肢放射痛。放射痛部位感觉麻木，无力。
各皮肤感觉异常对应：
①小腿内侧：腰3-4突出，压迫腰4神经根。（引起踝背伸（胫前肌）萎缩，膝反射减弱）
②小腿前外侧、足背前内侧：腰4-5突出，压迫腰5神经根。（引起拇背伸肌减退）
③小腿后外侧、足背外侧缘及足底：腰5-骶1突出，压迫骶1神经根。（引起拇跖屈力减弱，跟腱反射减弱）
④膀胱、肛门括约肌功能障碍：马鞍区受压麻木
⑤腰4-5与腰5-骶1节段突出者：直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。
⑥腰3-4突出者：股神经牵拉试验阳性，屈颈试验阳性
（5）诊断要点：
①病史——腰部外伤、受寒史。
②临床症状——腰痛伴有一侧或双侧下肢放射痛，腰椎活动受限，跛行。腰部活动、屈颈、咳嗽、打喷嚏等 可使疼痛加重。
③体征——腰肌紧张，脊柱侧弯，棘突旁压痛可伴有放射痛。下肢皮肤感觉减退，肌力下降，肌腱反射减弱。 直腿抬高及加强试验阳性。股神经牵拉试验、屈颈试验可阳性。
④辅助检查：腰椎X线可显示腰椎侧弯，病变间隙狭窄。CT、MRI和造影显示椎间盘突出压迫神经或硬膜囊。
（6）治疗：
手法：对抗拔伸、直腿抬高、斜搬伸腿、侧位搬腿、俯卧运腰、俯卧理筋。
4、腰椎管狭窄症
（1）间歇性跛行：患者在步行一段距离后出现下肢疼痛麻木，酸胀乏力，坐下或蹲下休息片刻，症状明显减 轻，继续行走后，症状再次出现。
（2）特征：临床症状重而体征较少。腰过伸试验阳性。
5、梨状肌综合征
是由于刺激压迫坐骨神经引起的臀腿痛为主的病症。
体征：梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验可阳性但加强试验阴性。
上肢伤筋
1、肩周炎
即肩关节周围炎，是以肩部疼痛和肩关节活动障碍为主要特征的一种疾患。多见于50岁以上人群。女性多于男性，病程较长。别名“五十肩”，“漏肩风”，“露肩风”“肩凝症（风）”。
2、肱骨外上髁炎
又称网球肘。 肱骨外上髁是前臂伸肌总腱的附着处。
3、腕管综合征
是指正中神经在腕管中受压，而引起以手指麻痛乏力为主要临床表现的综合症。
腕管：指腕骨侧的腕横韧带（屈肌支持带）与腕骨所构成的骨-纤维隧道，其内有正中神经，拇长屈肌腱和4个手指的指深屈肌腱、指浅屈肌腱通过，正中神经居于浅层，位于肌腱与腕横韧带之间。
4、屈指肌腱腱鞘炎
又称“扳机指”、“弹响指”。多发于拇指，以手工作业的中年人多见。
下肢伤筋
1、髋关节一过性滑膜炎
由于髋关节过度外展，外旋，使关节囊被挤压而引起关节滑膜发生的一种非特异性炎症，称为髋关节一过性滑膜炎。
2、膝关节侧副韧带损伤
侧方挤压试验阳性
多为运动性损伤，青壮年多见，内侧副韧带多见。
膝关节损伤三联征：内侧副韧带与前交叉韧带、内侧半月板同时损伤。
3、膝交叉韧带损伤
膝关节抽屉试验及拉克曼试验阳性。
石膏固定：可用长腿石膏固定患膝于屈曲30度位。
4、膝关节半月板损伤
回旋挤压试验（麦氏征）阳性及研磨试验阳性。
应用解剖：分为内侧半月板和外侧半月板。
内侧半月板：较大，呈C形，后半部连于内侧副韧带，前半部松弛，后半部稳定。
外侧半月板：较内侧半月板小而厚，近似O形，外侧不与外侧副韧带相连，活动度较大。
5、踝关节扭挫伤
在踝关节中立位时，踝关节较稳定，不容易发生损伤。
在踝关节跖屈位，踝穴较松，易发生踝关节损伤。
6、跟腱损伤
捏小腿三头肌试验阳性，提踵试验阳性。
跟腱部分断裂用石膏固定踝关节跖屈位3~4周。完全断裂手术治疗后屈膝屈踝位固定4~6周。
内伤
闭证：闭合性颅脑损伤与严重肢体损伤，会发生闭证。属于实证，是由于伤后气机不畅，闭塞机窍所致。表现为昏迷，牙关紧闭，四肢痉厥，脉弦劲有力。
脱证：是临床中的十分危重的病证。是机体遭遇了严重损伤后，由于大量出血，剧烈疼痛，组织坏死，机体内部释放有害因素，使神经，内分泌，新陈代谢等生理功能紊乱。表现为面色苍白，四肢厥冷，额头出冷汗，神态迟疑，短气懒言，心悸口渴，呼吸急促，血压下降，脉微欲绝，甚至昏迷不醒。
头部内伤
（1）头颅内部由内到外的三层：软脑膜，蛛网膜，硬脑膜。 （填空）
（2）头颅内部的内容物：脑组织，脑脊液，血液。
（3）临床表现
近事遗忘症：清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后情况，但对往事却能清楚回忆，又称“逆行性遗忘症”。
（5）脑震荡属于功能性疾病。 脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤。
（6）颅内高压：恶心、喷射性呕吐。
（7）中枢神经损伤与周围神经损伤的鉴别 （简答）
中枢神经损伤
周围神经损伤
原因
为核上组织受损引起
面神经核或面神经受损引起
表现
病灶对侧颜面下部肌肉麻痹
病灶同侧全部面肌肉麻痹
从上到下的表现
鼻唇沟变浅，露齿口角下垂，不能吹口哨和鼓腮。
鼻唇沟变浅，不能露齿，吹口哨和鼓腮。口角下垂。不能皱额，皱眉，角膜反射消失。舌前2/3味觉障碍
肌萎缩
不明显
较明显
损伤范围
范围较广
范围局限
意义
脑血管病变，脑肿瘤和脑炎
受寒，耳部或脑膜感染，神经纤维瘤引起的周围性面神经麻痹
胸部损伤
损伤性气胸：胸部损伤时，空气由胸壁伤口、肺或支气管破裂处进入胸膜腔者。
闭合性气胸：胸壁无伤口，气体多来自肺组织损伤的破裂口，空气进入胸膜后，伤口迅速闭合，空气不再继
续进入胸膜腔，则称为闭合性气胸。
开放性气胸：胸臂有较大伤口，多有刀刃锐器或弹片火器刺伤胸壁及胸膜形成，胸膜腔经胸膜和胸壁裂口与
外界相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔者，称为开放性气胸。
张力性气胸：又称高压性气胸或活瓣性气胸。多见于胸壁窄长的伤口或肺、支气管裂伤，伤口与胸腔呈活瓣
性相通。即吸气时空气进入胸膜腔，呼气时，活瓣闭合空气不能排出。于是，胸膜腔内压力不
断增高，形成张力性气胸。
（1）胸膜腔内积血量：
小量血胸：血量不超过500ml
中等量血胸：血量为500~1500ml
大量血胸：1500ml以上
（2）伤后发热：
如为瘀血热，则发热无恶寒为特点之一。伤后24h出现，体温在38度左右，无恶寒，持续一周左右。
骨病
1、急性化脓性骨髓炎
又称“附骨痈”，好发四肢长骨干骺端，尤其以胫骨上端与股骨下端最多。多见于10岁以下儿童。
（1）血源性骨髓炎的病理特点
（2）X线检查：
早期改变不明显，2周后可见骨质疏松，骨质广泛脱钙，骨质呈虫蚀样破坏和明显的骨膜反应。数周后可见大小不等的死骨和骨壳形成。
2、慢性骨髓炎
影响伤口愈合的因素：死骨、骨内空腔形成（死骨自行溶解排除，腔内积液引流不畅）、瘢痕组织
3、化脓性关节炎
致病菌：多为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌等。
4、骨关节结核
（1）发病部位多在活动度大、负重多、易损伤的部位。发病部位以脊柱最为多见，约占50%，其次为膝关节、髋关节、肘关节。
（2）西医治疗：
治疗原则：早期、规律、联合、足量、全程
联合用药：（三联或四联）异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
5、脊柱结核
（1）好发部位：依次为腰椎，胸椎，胸腰段脊椎，腰骶段脊椎、颈椎。
（2）根据侵犯部位分型：中心型和边缘型（导致截瘫的脊柱结核主要位于颈椎和胸椎的脊髓膨大处）
（3）拾物试验阳性
6、髋关节结核
占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。
体征：托马斯征阳性，“4”征阳性，肌肉萎缩，部分患肢出现短缩畸形。
7、类风湿性关节炎
（1）特点：多数关节对称性滑膜炎症，常从小关节起病，关节疼痛，肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直 和畸形；其次累计浆膜、心、肺、眼等结缔组织发生炎症。
（2）主要关节表现：晨僵
（3）诊断标准:类风湿因子（RF）阳性
（4）西药治疗：
一线药物——消炎止痛
二线药物——金制剂，抗疟药
三线药物——免疫抑制剂
8、强直性脊柱炎
是一种累及骶髂关节、脊柱和四肢大关节为主，以脊柱和关节强直为病变特征的全身骨关节病。发病年龄在15~40岁之间，发病高峰在20~30岁的青壮年。男多于女。有家族遗传史。
HLA-B27阳性，抗“o”以及类风湿因子为阴性。
9、膝骨关节炎
是由于膝关节软骨退变和继发性骨质增生所引起的。
（1）体征：膝关节压痛，浮髌试验阳性，关节活动摩擦感，膝关节畸形，中、晚期病变多数伴有膝内翻畸形。
（2）常用X线分级标准
0级：正常
I级：轻微骨赘
II级：明显的骨赘，关节间隙可疑变窄
III级：关节间隙中度变窄，软骨下骨化
IV级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。
10、骨折疏松症
是以骨量减少骨的微细结构破坏为特征，致使骨脆性和骨折危险性增加的一种全身性骨骼疾病。
（1）分类：原发性（I型为绝经后骨质疏松症，II为老年骨质疏松症），继发性，特发性
（2）最主要的临床症状：腰背部疼痛
（3）好发部位：胸腰段椎体，桡骨远端，股骨颈，股骨粗隆间等松质骨较多的部位。
（4）西医治疗：促进骨形成类、抑制骨吸收类和促进股矿化类。
11、痛风性关节炎
由于嘌呤代谢紊乱致使尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨和骨质等引起病损及炎症的疾病。
多见于中老年人，大多40岁以上发病，男性肥胖者多见。
（1）检查指标：尿酸
（2）体征：第1跖指关节红肿热痛，功能障碍，压痛明显，伴有痛风石。
（3）西医治疗： （单/多选）
急性发作期：秋水仙碱（治疗急性痛风性关节炎的特效药物），其次选用保泰松、消炎痛、促肾上腺皮质激素。
间歇期或慢性期：选用排泄尿酸和抑制尿酸生成的药物。如羧苯磺胺（丙磺舒）和异嘌呤醇。（急性发作不可 用此类药）同时口服碳酸氢钠（急慢性皆可使用），多饮水。
12、股骨头坏死
（1）分类：创伤性股骨头坏死（多见于股骨颈骨折后）和非创伤性股骨头坏死
（2）三大原因：创伤、过量糖皮质激素使用、长期酗酒
13、拇趾外翻
多见于成年人，女性多于男性，常有家族史。
（1）拇外翻角度：大于15度，或第1、2跖骨间角超过9度，即为拇趾外翻
（2）病因：遗传因素、穿鞋、足部结构异常
（3）拇趾外翻的病理改变 （多选/简答）
①拇外翻跖指关节半脱位
②第1跖头内翻拇囊炎
③第2、3跖骨头处胼胝
④第2趾等呈锤状趾
⑤第1跖指关节炎
14、骨肿瘤
（1）骨肿瘤的良性、恶性、中间性分类 （选）
良性：XX瘤/肿瘤，除了中间性的其他纤维瘤
恶性：XX肉瘤（特殊的有骨髓瘤，骨的原始神经外胚叶肿瘤）
中间性：侵袭性骨母细胞瘤、血管内/外皮瘤、韧带样纤维瘤
（2）实验室检查
确诊指标：本-周氏蛋白
多发性骨髓瘤患者尿本-周氏蛋白阳性。
骨肉瘤，骨转移瘤在儿童时期或骨折后碱性磷酸酶升高
（3）骨膜反应
原发性恶性骨肿瘤及炎症有骨膜反应，转移性骨肿瘤无骨膜反应。
（4）Codman三角
如肿瘤生长特别迅速，骨膜增厚产生新生骨，并不断被肿瘤破坏，两残端骨膜新生骨残留致密三角影，呈袖口样改变。
（5）良性与恶性骨肿瘤鉴别
良性
恶性
年龄
成年多见
青少年多见
生长方式
多膨胀性生长
多浸润性生长，生长迅速
症状
多无症状
疼痛固定，持续，逐渐加重，夜间痛
体征
肿块无压痛，皮肤正常，无转移
压痛，皮肤发热，静脉曲张，晚期转移
X线
边界清楚，无骨膜反应
边界不清，有骨膜反应
实验室检查
正常
某些特殊检查异常
病理
细胞分化好，近于正常
细胞分化差，异性，大小不等，有病理核分裂
中医骨伤科学复习重点
总论：
第一章：发展史
晋·葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，还最早记载了使用竹片夹板固定骨折。
蘭道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著。
宋·宋慈《洗冤集录》是我国现存最早的法医学专著。
元·李仲南《永类欽方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折，书中记载：“凡腰骨损断，先用门扉一片，放斜一头，令患人覆眠，以手悍止，下用三人拽伸，医以手按损处三时久。：
元·危宜林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法”。
清·吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。
关节活动度测量
中立位0°法：每个关节由中立位到关节运动所达到的最大角度称之为关节活动度。
邻肢夹角法：以两端肢体的夹角计算关节最大活动度。
第四章、治疗方法
骨折治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患配合
内治法
1）初期：攻下法或消法：攻下逐瘀，行气活血，清热凉血
2）中期：和法：和营生新、接骨续筋、舒筋活络
3）后期：补法：补气养血、补益肝肾、补养脾胃
夹板固定的作用机制：扎带、夹板、压垫的外部作用力；肌肉收缩的内在动力。
夹板固定的适应症与禁忌症：
1）适应症：①四肢闭合性骨折，股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引；②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。
2）禁忌症：①较严重的开放性骨折；②难以整复的关节内骨折；③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；④肿胀严重伴有水泡者；⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。
夹板固定后注意事项：
1．抬高患肢，以利肿胀消退
2．密切观察伤肢的血运情况特别是固定后3~4天内更应注意观察肢端皮肤颜色、温度、感觉及肿胀程度
3．注意询问骨骼突出处有无灼痛感
4．注意经常调节扎带的松紧度
5．定期进行X线检查，了解骨折是否再发生移位，特别是在2周内要经常检查
6．指导患者进行合理的功能锻炼
7．夹板固定时间的长短，应根据骨折临床愈合的具体情况而定。达到骨折临床愈合标准，即可解除夹板固定。
骨牵引：股骨髁上和胫骨结节看一看
第五章、创伤急救（急救技术、骨筋膜室综合症的定义和临床表现）
现场急救五大技术：保持呼吸道通畅；止血、包扎、固定、搬运。
筋膜间隔区综合征的定义：
筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等，是因各种原因造成筋膜间隔区内组织压急剧增高，使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血性坏死，最后产生一系列的症状、体征，统称为筋膜间隔区综合征。多见胫腓骨骨折、桡尺骨干双骨折、肱骨髁上骨折。
筋膜间隔区综合征的临床表现：
伤者有肢体骨折、脱位或较严重的软组织损伤史。
5P征：疼痛、苍白、无脉、瘫痪、感觉异常。加上肿胀、骨筋膜间隔区组织压增高
8、筋膜间隔区综合征的治疗原则：早诊早治，减压彻底，减少伤残率，避免并发症。
骨折的病因病机：
外在因素：直接暴力、间接暴力、肌肉牵拉、积累应力
内在因素：年龄和健康状况；骨骼的解剖结构特点；骨骼本身的病变。
骨折的分类：
骨折断端是否与外界相接：闭合、开放、潜在开放性
骨折线形态：（横断、斜形、螺旋形、粉碎、青枝、嵌插、裂缝、压缩）骨折、骨骺分离
骨折合并伤：骨折的同时合并有血管、神经和内脏损伤者称之。
最常见的是脑、脊髓和肺部，其次为周围神经、泌尿系统、血管和腹腔内脏。
骨折并发症：
早期：创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合症、多脏器衰竭等。
晚期：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬等。
治疗：复位、固定、药物治疗（瘀祛，新生，骨合）、功能锻炼
骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：
1）临床愈合标准：
①局部无压痛，无纵轴叩击痛；
②局部无异常活动；
③x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。
⑤连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合期。
2）骨折的骨性愈合标准：①具备临床愈合标准的条件；②x线显示骨小梁通过骨折线。
10、骨折的复位标准：
1）解剖复位：骨折移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位、对线良好。
2）功能复位：骨折移位虽未能完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者称为功能复位。
功能复位的标准：
A、对线：成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°
B、对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右
C、长度 ：儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正，成人则要求缩短移位不超过1cm。
骨折愈合异常：
畸形愈合：骨折有重叠、旋转和成角愈合。
迟缓愈合：是指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，X线检查骨痂量少的情况。
不愈合：是指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩、硬化，骨髓腔封闭的情况。
骨盆骨折按盆弓断裂程度分三型：骨盆边缘孤立性骨折、骨盆环单处骨折、骨盆环双处骨折。
骨擦音：由于骨折断端相互碰触或摩擦而产生，一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到；
异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称为假关节活动。
骨折的定义：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。
脱位：凡构成关节的骨关节面脱离了正常位置，发生关节功能障碍者称之。
伤筋：各种暴力或慢性劳损造成筋的损伤。
前倾角：肱骨两髁稍前屈，并与肱骨纵轴形成30°~50°的前倾角。
携带角：前臂完全旋后，肘关节伸直时，上臂与前臂纵轴呈10°~15°的携带角。
孟氏骨折：即尺骨上1/3骨折合并绕骨头脱位，是指尺骨半月切迹以下的1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位。
盖氏骨折：桡骨下三分之一骨折合并下桡尺关节脱位。
掌倾角：桡骨远端与腕骨（月骨与舟状骨）形成关节面，其背侧边缘长于掌侧，故关节面向掌侧倾斜10°~15°
尺倾角：桡骨下端外侧的茎突，较其内侧长1~1.5cm，故其关节面还向尺侧倾斜20°~25°
颈干角：股骨颈与股骨干之间形成的内倾角，叫颈干角，正常值在110°~140°之间。
前倾角：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点的间的连接线形成的角度叫前倾角或扭转角，正常在12°~15°。
结节关节角：跟骨结节上缘与跟距关节面成30°~45° 的结节关节角，为跟距关节的一个重要标志。
颈椎间孔挤压试验：患者坐位，检查者双手指互相嵌夹相扣，以手掌面压于患者头顶，同时向患侧或健侧屈曲颈椎，也可以前屈后伸。若出现颈部或上肢放射痛加重，则为阳性。多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症。
臂丛神经牵拉试验：患者坐位，头微屈，检查者立于被检查侧，一手推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部做相对牵引，此时臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木为阳性。多见于神经根型颈椎病。
浮髌实验：患者取仰卧位，下肢伸直，股四头肌处于松弛状态，检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔。然后另一手拇、中指固定膑骨内外缘，示指按压髌骨，若感髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起，说明关节腔内有积液，为浮髌试验阳性。
脱位分类：病因：外伤性、病理性、习惯性、先天性
脱位脱位方向：前、后、上、下和中心性。
脱位临床表现：（体征注意与骨折相比较）
一般：疼痛和压痛；肿胀；功能障碍；
特殊：关节畸形：关节脱位后，骨关节面脱离了正常位置出现畸形；
关节盂空虚：脱位的骨端，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚；
弹性固定：由于关节周围肌肉痉挛、收缩，可使脱位后的关节保持在特殊的位置上，被动活动脱位关节时，存在弹性阻力，去除外力后，脱位的关节又回复到原来的特殊位置
脱位合并伤：骨折、神经损伤、血管损伤
脱位并发症：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎、感染。
治疗参考骨折，不需太注意。
伤筋
病因病机：外因有直接和间接暴力、慢性劳损和外感风寒湿邪；内因有解剖结构、年龄、性别、生物学特征体质等。
分类：按暴力形式有扭伤、挫伤；按伤筋的病理变化有瘀血凝滞、筋位异常、筋断裂。
临床表现：
急性伤筋：
早期：急性损伤后3天内，伤处疼痛剧烈，局部迅速肿胀，严重者出现明显的瘀斑，不同程度的功能障碍。
中期：损伤3天后，肿胀开始消退，瘀斑转为青紫，皮肤温热，疼痛渐减。
后期：2周后，瘀肿大部分消退，疼痛和功能障碍明显缓解或消失，可能残留轻度功能障碍和疼痛，多在3~5周内完全恢复。
慢性伤筋：持续性或反复性的酸痛或隐痛，或酸胀不适，或功能障碍等，常因劳累或受凉后加重或复发。
压痛点在急慢性伤筋中有着重要的作用，牙痛明确的部位往往就是病灶所在。
合并伤：小骨片撕脱，神经损伤
并发症：骨化性肌炎，关节内游离体，骨关节炎
大题：桡尺骨干，桡骨远端，股骨干（临床表现和处理），脱位看看肩肘髋，肩周炎，腕管综合征，化脓性骨髓炎
看定义，诊断要点，病因病机（断端移位机制）
三神经的支配区
桡神经
正中神经
尺神经
支配皮肤
手背桡侧半和桡侧两个半指近节背面的皮肤
手掌桡侧三分之二区，桡侧三个半手指，掌面及其背面末两节的皮肤
手掌尺侧三分之一和尺侧一个半手指，手背尺侧半及尺侧二个半指
支配神经
肱三头肌、肱桡肌和前臂所有伸肌
肱桡肌，尺神经管理的肌以外的前臂前群肌和手肌
前臂尺侧腕曲肌和指深屈肌的尺侧半，手肌内侧大部分
损伤表现
垂腕
猿手
爪形手
腓总神经损伤出现足下垂
给病例判断膝关节侧副韧带损伤、膝关节半月板损伤、膝交叉韧带损伤
膝关节侧副韧带损伤
膝交叉韧带损伤
膝关节半月板损伤
病史
外伤史
外伤史
外伤史或长期下蹲工作史
症状
局部肿胀、疼痛、皮下瘀斑及明显压痛，屈伸功能障碍，行走困难
膝关节周围剧烈疼痛，迅速肿胀，逐渐出现皮下瘀斑，功能障碍
膝关节肿胀疼痛功能障碍，伴弹响、关节交锁，病程长可有膝关节无力、大软腿
体征
膝关节内或（和）外侧有压痛点，侧向实验阳性
浮髌试验阳性（关节积血），抽屉试验阳性
关节间隙压痛，研磨试验阳性，回旋挤压试验阳性，病程长可有股四头肌萎缩
辅助检查
膝关节内或外翻畸形，内或外侧间隙增宽
关节镜见交叉韧带断裂
关节镜、膝关节造影、MRI有阳性发现
腰椎间盘突出症（神经定位）
L4
L5
S1
突出的椎间盘
腰3、4椎间盘
腰4、5椎间盘
腰5、骶1椎间盘
感觉障碍区
小腿前内侧
小腿前外侧、足背前内侧
小腿后外侧、足背外侧缘和足底皮肤
运动障碍区
踝背伸（胫前肌）肌力减退，肌肉萎缩
拇背伸肌力减退
拇跖屈力量减弱
阳性体征
膝反射减弱；股神经牵拉试验阳性，曲颈试验可阳性
直腿抬高试验阳性，加强试验阳性
跟腱反射减弱或消失；直腿抬高试验阳性，加强试验阳性
四个对比：
股骨颈骨折VS股骨粗隆间骨折
股骨颈骨折
股骨粗隆间骨折
相同点
髋部疼痛，肿胀，患肢出现外旋畸形，缩短
特殊体征
无
可有瘀斑
髋部功能
障碍，部分能行走
丧失，不能行走
压痛点
腹股沟中点
患肢大粗隆
叩击痛
纵轴
纵轴，足跟部
放射痛
无
可沿大腿内侧向膝部放射
腰椎间盘突出症VS腰椎管狭窄症
腰椎间盘突出症
腰椎管狭窄症
病史
腰部外伤、受寒史
慢性腰腿痛史
症状
腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛，腹压增大的活动加重疼痛
双下肢酸胀、麻木、疼痛、无力和间歇性跛行
体征
直腿抬高及加强试验阳性，腰肌紧张、脊柱侧弯、棘突旁压痛可伴有放射痛
腰后伸受限，直腿抬高可阴性
肌力、感觉异常
下肢肌力、感觉减退，腱反射减弱
严重马鞍区感觉减退、排尿困难等障碍
骨恶性肿瘤VS骨良性肿瘤
良性骨肿瘤
恶性骨肿瘤
年龄
成年多见
青少年多见
生长方式
多膨胀性生长，生长缓慢
多浸润性生长，生长迅速
症状
多无症状
疼痛固定、持续，逐渐加重，夜间痛
体征
肿块无压痛，皮肤正常，无转移
压痛，皮肤发热，静脉曲张，晚期转移
X线
边界清晰，无骨膜反应
边界不清，有骨膜反应
实验室检查
正常
某些特殊检查异常
病理
细胞分化好，近于正常
细胞分化差，异形，大小不等，有病理核分裂
伸直型肱骨髁上骨折VS肘关节脱位
年龄
压痛
靴状畸形
股擦音
弹性固定
肘后三角关系
受伤暴力
伸直型肱骨髁上骨折
5~8岁儿童
有
有
有
无
正常
手撑地间接
肘关节脱位
青壮年
有
有
无
有
异常
同上
病例：
应包括病因病机病史或外伤史、症状、体征、辅助检查（骨折为肿痛骨擦音）、进一步检查、诊断、治疗原则，详细的治疗方法
肱骨外科颈骨折、肱骨干骨折；股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折；膝关节侧副韧带损伤、膝关节半月板损伤、膝交叉韧带损伤，
这是我自己根据老师画的重点整理的，大题要求掌握的比较多，就没一一列出来。期末大题考了颈椎病的分型和椎动脉型的辨证要点；化脓性骨髓炎的中西医病理，病例考了膝关节侧副韧带损伤合并腓骨小头骨折
本文来源于临床整理
