胸腹痛甚，面赤如硃，不思茶水，务要重物压定稍安，不则欲死者，何故？

答曰：此元气暴出而与阴争也。此病非纳气归根，回阳降逆不可，方用加味附子理中汤，或潜阳丹。

【阐释】胸腹痛原有九种，即
'一虫痛，乌梅丸；
二注痛，苏合研，
三气痛，香苏专；
四血痛，失笑先；
五悸痛，妙香诠；
六食痛，平胃煎；
七饮痛，二陈咽；
八冷痛，理中全；
九热痛，金铃痊。'

.　　阑尾炎症状

　　典型阑尾炎有腹痛，发热，胃肠道症状及腹肌紧张四大症状。开始时脐周围痛，经几小时或半天左右转移到右下腹部。转移性右下腹痛是急性阑尾炎最重要的特征。而且当用手触压麦氏点时，会有局部压痛和反跳痛(手指压迫后突然松手时出现的剧烈的疼痛)。一般发病几个小时后即可发热，可能伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。

　　阑尾炎在那边痛

　　典型的急性阑尾炎常痛在中上腹或脐周，数小时候转移到右下腹。将肚脐和右髂前上棘的连线分成三条相等的距离，找到靠近右髂前上棘处的1/3交界点，用手指按压有明显的压痛，突然放开的一刹那更痛(反跳痛)。不典型的阑尾炎腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎疼痛在侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。

　　不到一半的阑尾炎病人同时出现下列特征性症状：恶心、呕吐和右下腹剧痛。可以在右上腹或脐上部位突然发生疼痛，随后出现恶心和呕吐。几小时后，不再恶心，疼痛转移到右下腹部。当医生触诊该部位时，出现压痛，手放开后，腹痛会突然加剧，这种体征称为反跳痛。病人还常出现38℃～38.5℃的发热。腹痛可不仅限于右下腹部，可以更广泛，尤其是在婴儿和儿童更常见。在老年人和妊娠妇女，腹痛往往较轻，压痛也不明显。如果阑尾穿孔，腹痛和发热会变得非常严重。感染加重可引起病人休克。

　　(一)急性阑尾炎症状

　　1.腹痛

　　典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6～8小时)后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。约70%～80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛呈持续性。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

　　不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎疼痛在侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。

　　2.胃肠道症状

　　食欲不振、恶心、呕吐、乏力、发烧、排便次数增多。如果阑尾炎化脓还会出现里急后重的症状。阑尾炎引起腹膜炎会导致肠麻痹，出现腹胀，整个腹部都有压痛，特别是抬手后跳痛，称反跳痛，腹肌紧张呈板状。

　　3.全身症状

　　(1)发热、寒战：早期患者多有轻度体温升高，多数体温低于39℃。化脓性或坏疽性阑尾炎早期或发生弥漫性腹膜炎时，体温可达39%以上。若炎症局限或形成脓肿，体温反而降低至38℃左右。寒战多不明显，但部分坏疽性阑尾炎穿孔所致弥漫性腹膜炎或门静脉炎时多伴有寒战。

　　(2)部分患者出现头痛、乏力、脉搏加快，也可因炎症刺激膀胱而出现尿频、尿急。若脓肿溃破腹壁则形成腹壁窦道。阑尾炎引起的腹膜炎症或周围脓肿可出现腹胀，甚至肠梗阻症状。

　　(二)慢性阑尾炎症状

　　主要表现为右下腹痛，多呈间歇性轻度疼痛、持续性隐痛或不适感，常局限在右下腹。行走过急过久、剧烈运动、长久站立均可诱发或使症状加重。查体麦氏点有压痛。不少病人出现上腹部不适感或疼痛、消化不良症状，易与溃疡病及慢性胆道疾病等相混淆。

慢性腹痛不同部位可能病因

急性腹痛不同部位可能病因

第一节　急性阑尾炎

　　急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。

　　一、发病情况

　　据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的10－15％，仍是外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80－90岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20－30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女＝2～3：1。有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。

　　二、发病机制

　　急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。

　　（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果不同因素使管腔发生阻塞后，这种正常排空的能力受阻。据统计坏疽性阑尾炎的病理中，约70－80％可发现阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，梗阻的原因有：

　　1．淋巴沪泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织肿胀而诱发。有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴沪泡的数目多少有密切关系。

　　2．粪石阻塞：约占35％，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。

　　3．其它异物：约占4％，如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。

　　4．阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。

　　5．盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。

　　阑尾管腔发生阻塞后，大量粘液在腔内潴留，使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。

　　（二）细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：

　　1．直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。

　　2．血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。

　　3．邻近感染的蔓延：阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。

　　（三）神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。

　　三、病理类型

　　（一）类型：急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，代表着炎症发展的不同阶段。

　　1．急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显着。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。

　　2．急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显着肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。

　　3．急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。

　　（二）结局：大致也可分成三种可能

　　1．炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。化脓性阑尾炎部分病人经保守治疗后，可形成局部限性脓肿，经吸收后而愈。

　　2．感染局限：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。大多数病人经治疗后可完全吸收，但也有的病人脓肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。

　　3．感染扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内的残余脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，更进一步可在肝内形成脓肿，病人出现严重的脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。

　　四、临床表现

　　大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。

　　（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。

　　1．腹痛：迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就是腹痛，除极少数合并有横贯性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。

　　（1）腹痛的部位：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80％的病人具有这一特点。关于转移性腹痛的传统解释是：发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位；当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确。临床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左侧腹部，甚至在腰部、会阴部；也有的病人无转移性腹痛，发病一开始就是右下腹部疼痛。因此，没有典型的转移性腹痛病史，也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。

　　（2）腹痛的特点：急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎，发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛，这是由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩的结果，一阵剧痛过后，可经短暂的间歇而再次发作。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎的病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。

　　（3）腹痛突然减轻的意义：急性阑尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全缓解，这种现象可能发生在两种情况：粪石、异物被排入盲肠，阑尾腔的梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转；另外，阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重，这是一种暂时现象。因此，腹痛的突然减轻，不一定都是好转的象征，必需结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗。

　　2．胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约1／3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。

　　3．全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37．5－38℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40℃以上。

　　（二）体征：急性阑尾炎腹部检查时，常出现的体征有腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛等，这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。另外在一部分病人还会出现一些间接的体征如腰大肌征等，对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助。

　　1．步态与姿势：病人喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的动度来减轻腹痛，而且走路时步态也缓慢。这些特点，在病人就诊时即可被发现。

　　2．腹部体征：有时需连续观察，多次比较才能作出较准确的判断。

　　（1）腹部外形与动度：急性阑尾炎发病数小时后，查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥蔓性腹膜炎时，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀。

　　（2）腹膜刺激征：包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛。尽管各病人之间腹膜刺激征在程度上有差异，但几乎所有的病人均有腹部压痛。

　　右下腹压痛：压痛是最常见和最重要的体征，当感染还局限于阑尾腔以内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。感染波及到阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重。穿孔性阑尾炎合并弥蔓性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。盲肠后或腹膜后的阑尾炎，前腹壁的压痛可能较轻。

　　腹肌紧张：约有70％的病人右下腹有肌紧张存在。一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁以外，局部的壁层腹膜受到炎症刺激的结果，多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。腹肌紧张常和腹部压痛同时存在，范围和程度上两者也大体一致。肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌软弱，肌紧张常不明显。

　　反跳痛：急性阑尾炎的病人可出现反跳痛，以右下腹较常见，如取得病人的合作，右下腹反跳痛阳性，表示腹膜炎肯定存在。当阑尾的位置在腹腔的深处，压痛和肌紧张都较轻时，而反跳痛却明显者，也表示腹腔深部有感染存在。

　　（3）右下腹压痛点：传统的教材上，对急性阑尾炎的局部压痛点的具体位置都进行了介绍，并把局部压痛点阳性列为阑尾炎的体征之一。虽然各作者提出的阑尾炎压痛点都是以阑尾根部在体表的投影为基础，由于总结的资料不尽相同，所推荐的局部压痛点的位置也不完全一致。临床实践证实，各压痛点的阳性率差异很大，因此仅靠某一压痛点的有无来确诊急性阑尾炎是不切实际的。更多的医生相信，右下腹部固定压痛区的存在，要比压痛点的阳性更有诊断价值。现介绍常见的压痛点如下：（图2－62）。

　　①马压点（Mc Burney’s point）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。

　　②兰氏点(Lanz’s point )：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处。

　　③苏氏点( Sonmeberg’s point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。

　　④中立点：在马氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。

　　（4）腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾可相互粘连形成团块；阑尾穿孔后所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。炎性包块的特点是境界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块，在病人充分配合下，仔细触摸才能发现。包块的出现表示感染已趋于局限化，发炎的阑尾已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜于急诊手术。

　　图2－62 阑尾根部体表投影点

　　A点：马氏点 B点：兰氏点

　　C点：苏氏点 D点：中立点

　　3．间接体征：临床上还可以检查其他一些体征如罗氏征等，只要手法正确并获得阳性结果，对阑尾炎的诊断有一定参考价值

来源：医学之声    作者：文哥

来了个腹痛病人，怎么破？

腹痛分类

根据病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6个月）

根据机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。

根据腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。

急性腹痛不同部位可能病因

慢性腹痛不同部位可能病因

根据临床特点：急性腹痛分类

炎症性腹痛

腹痛+发热+压痛+

腹肌

紧张

①急性阑尾炎：脐周疼痛，数小时转移至右下腹，伴恶心呕吐等症状，右下腹麦氏点附近固定性压痛，可有腹肌紧张及反跳痛，WBC、NEU↑；

②急性胆囊炎：饱胀后或夜间，右上腹或剑突下压痛，放射至右肩，伴恶心呕吐，T↑，右上腹压痛，无明显的肌紧张、反跳痛，墨菲征（+），触及肿大胆囊；

③急性胰腺炎：酗酒、饱食数小时突发持续性上腹剧痛，阵发性加剧，伴频繁呕吐，呕吐后疼痛不减轻，T 38-39℃，呼吸急促、烦躁不安、神志模糊、谵望等，血尿淀粉酶↑，CT示胰腺肿大、边缘不清、胰周积液。

④急性坏死性肠炎：起病急，高热、腹痛、腹泻、血便伴频繁呕吐及腹胀，腹膜刺激征。

⑤急性盆腔炎：急性子宫内膜炎→中下腹痛；急性附件炎→病侧髂窝处；急性盆腔腹膜炎→下腹部。伴阴道分泌物增多，妇检不同程度触痛，子宫直肠窝炎性积液，彩超见盆腔积液。包块。

脏器穿孔性腹痛

突发

的持

续性

腹痛+

腹膜

刺激

征+

气腹

①胃十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈腹痛，刀割样，始于上腹部迅速扩散到全腹，压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，板状腹，肝浊音界缩小、消失，肠鸣音消失，立位腹平片见膈下游离气体。

②伤寒肠穿孔：夏秋季节，1-2发热、头痛、腹泻病史，腹痛突然发作，迅速扩散至全腹，查体：弥漫性腹膜炎，肠鸣音消失，下胸部、上腹部见玫瑰疹，腹部平片见膈下游离气体；发病1-3周内做血、尿、便培养可发现沙门伤寒菌，部分患者肥达试验（+）。

梗阻性腹痛

阵发

性腹

痛+

呕吐

+

腹胀

+

排泄

障碍

①肠梗阻：阵发性腹痛到持续性腹痛，阵发性加重，痛、吐、胀、闭。腹部平片见胀气的肠袢和气液平。

②肠套叠：婴幼儿，突发无明显诱因的大哭，安静15-30min后又开始哭闹，症状反复发作，肛门不排气，果酱样稀烂便或指套上果酱样血迹，右中上腹实性的腊肠样包块，部分患儿腹部闻及高调的肠鸣音，腹部平片及空气灌肠检查。

③小肠扭转：青壮年，诱因为饱食后剧烈运动，发作剧烈腹部绞痛，脐周，持续性疼痛阵发加重。

④乙状结肠扭转：老年男性，长期便秘，左腹部膨胀，可见肠型，叩诊鼓音，压痛、肌紧张不明显，腹部平片见马蹄形巨大双腔充气肠袢，立位见2个液平。

⑤嵌顿性腹股沟疝：男性，右侧腹股沟区可复性肿物史，突发腹股沟区肿物不能还纳、体积增大，伴剧痛，发病后数小时出现完全肠梗阻的症状。

⑥胆道梗阻：肝内、肝外，上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛，向右肩部放射，合并频繁恶心呕吐，寒战高热，皮肤巩膜黄染，剑突下、右上腹压痛、肌紧张，触及增大胆囊，彩超提示肝外胆管系统扩张，胆管腔内强回声团。

⑦胆道蛔虫：骤然发作的剑突下偏右方剧烈绞痛，钻顶样，向右肩放射，疼痛时喜弯腰屈膝、辗转不安、大汗淋漓，甚至四肢厥冷、面色苍白等休克表现，腹痛突然缓解，疼痛发作数天后，可出现皮肤巩膜黄染、寒战高热等急性胆道梗阻感染症状，腹痛症状重而体征轻，彩超发现胆总管蛔虫。

⑧肾、输尿管结石：运动后突发患侧腹部绞痛，放射至会阴或患侧腹股沟区，合并频繁恶心呕吐，腹痛发作后可出现血尿，患侧输尿管走行处深压痛，尿常规见镜下血尿，彩超发现肾盂积水，结石征象。

出血性腹痛

腹痛

+

隐性/显性

出血

+

失血

性休

克

①异位妊娠破裂：育龄期妇女，停经史，突发腹痛、虚脱，常有脉搏细速、血压下降。

②腹主动脉瘤破裂：突发腹痛，腰背部撕裂样头痛，伴濒死感迅速发生休克、血压急剧下降，出现面色苍白、发绀、全身冷汗、心动过速等，腹部压痛明显，可触及明显的搏动性肿块。

③胆道出血：突发右上腹阵发性绞痛，随后出现呕血、黑便、皮肤巩膜黄染，即夏克三联征，1-2周后再次出现，呈周期性发作，合并胆道感染者出现寒战高热、剑突下右上腹明显腹膜刺激征，彩超见肝内外胆管扩张。

④肝癌自发破裂：腹腔压力增高或轻度腹部外伤为诱因，突发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心呕吐，面色苍白、冷汗、心悸等内出血症状，甚至休克，腹膜刺激征范围广泛，腹部叩诊移动性浊音（+），诊断性腹穿抽出不凝血样的腹腔液，彩超发现肝脏不规则低密度占位病灶。

缺血性腹痛

持续

腹痛

+

随缺

血坏

死出

现的

腹膜

刺激

征

肠系膜血管缺血性疾病：急性肠系膜上动脉闭塞（最常见）、非闭塞性急性肠缺血、肠系膜上静脉血栓形成、慢性肠系膜血管闭塞缺血。

①急性肠系膜上动脉闭塞有冠心病、房颤病史，初始即发生剧烈腹部绞痛，难以用一般药物缓解，症状重体征轻。

②非闭塞性急性肠缺血：心脏病，肝肾疾病，休克，利尿引起的血液浓缩等潜在诱因，过度持久的血管收缩使血管塌陷，继而累及黏膜及肠壁深层，病变广泛，累及整个结肠和小肠，早期症状重体征轻，发生肠坏死后，腹膜刺激征明显，伴呕吐、休克，腹泻、血便。

③肠系膜上静脉血栓形成：继发于血液凝血病，真红细胞增多症、抗凝血Ⅲ缺乏、C蛋白缺乏等，常有其他部位血栓形成，逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏、大便习惯改变，持续1-2周，突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻、血便。

④慢性肠系膜血管闭塞缺血：中老年人，常有冠状动脉硬化、脑血管硬化、周围动脉闭塞疾病、主动脉瘤。进食后弥漫性腹部绞痛，餐后15-30min后出现，2-3h后达到高峰。

⑤卵巢囊肿蒂扭转：持续性绞痛，四肢发凉、面色苍白、脉搏细速等症状，下腹部触及压痛性肿块，破裂则出现急性腹膜炎体征。

损伤性腹痛

外伤+

出血+

腹膜

炎或

内出

血症

候群

外伤史，对腹部损伤注意动态观察，确定损伤的脏器、有无多发损伤。

了解受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊之间病情变化和就诊之前的急救处理。

功能紊乱或其他疾病

腹痛

无明

确定

位+精

神因

素+

全身

性疾

病史

肠易激综合征，结肠肝曲综合征，胆道运行功能障碍，慢性铅中毒，腹型癫痫，急性溶血，糖尿病酮症酸中毒，腹型紫癜。

一、病史采集

一般资料：年龄、性别、职业、毒物接触史等。

现病史：腹痛诱因，起病方式，腹痛部位、性质、节律、程度、放射、伴随症状，加重缓解因素，既往史，月经史。查体：重点查生命体征、腹部查体、直肠检查。实验室检查，必要时手术探查。

二、急诊处理

1.总原则：评估全身情况判断是否危重，观察腹部情况进行初步诊断，同时考虑是否有急诊手术指征，若暂无急诊手术指征，应在观察过程中把握中转手术指征。

2.危重情况评估：

①血压↓、休克，急性弥漫性腹膜炎，脉速＞130次/分、T＞39℃或T＜36℃、烦躁、冷汗等脓毒症症状，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。

②黄疸伴高热，胆道系统严重感染，可能发生感染性休克。

③呕吐、腹泻、尿少，脱水征明显，电解质、酸碱平衡紊乱，血Na＜130mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2结合力＜18mmol/L或＞32mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、氧分压＜60mmHg，氧合指数低，警惕ARDS。

④腹部手术后出现急性腹痛，与多次手术有关，如出血、吻合口瘘、肠梗阻，或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且复杂。

3.保守内科治疗同时动态评估

危重者行血流动力学监测，必要时转ICU，吸氧、补液，留置尿管，记24h出入量，对有手术指征或输血指征者，做输血前准备（查血常规、凝血功能、血型、感染八项，填写输血同意书、申请单，同时联系血库）。

一般治疗：禁食水，必要时胃肠减压，予胃肠外营养；半卧位（减轻腹肌紧张，利于腹腔液体引流至盆腔）；补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱（因禁食状态，注意见尿补钾）；抗生素（抗G-杆菌和抗厌氧菌）；对症治疗：止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。

三、诊断明确/诊断不明确腹痛治疗原则

诊断明确腹痛

诊断不明确腹痛

急诊手术：急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆总管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。

①无明显腹膜炎者，监测生命体征、重要脏器功能、腹部体征变化情况。对症治疗为主，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，同时积极寻找病因。

②诊断明确之前，慎用吗啡，适当选用解痉药，未排除肠穿孔/肠坏死者禁用泻药、灌肠。

③病情重者住院留观。

非急诊手术：密切观察病情进展，根据病情变化随时调整治疗方案，必要时中转手术。单纯性急性胆囊炎、空腹情况下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者、单纯性肠梗阻等。

剖腹探查指征：

①弥漫性腹膜炎病因不明；

②腹膜刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者；

③腹部症状体征局限，但非手术治疗后范围不断扩大和加重者；

④腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出现者；

⑤怀疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且明显移动性浊音者；

⑥腹膜刺激征不典型，观察中腹痛腹胀加重、体温↑、WBC↑、脉速、全身反应严重者；

⑦脏器绞窄者；

⑧腹内病变明确，伴感染性休克，难以纠正或逐渐加重。

四、常见急性腹痛特点及处理

急性胃炎

临床特点：急性发病，上腹不适、隐痛，无症状，因突发呕血、黑便就诊。

急诊胃镜：弥漫分布的多发性糜烂、出血灶、浅表溃疡为特征的急性胃黏膜损伤。

部位：应激所致者以胃体、胃底为主，NSAIDs或酒精者以胃窦为主。

处理：服用NSAID者应针对原发病和病因进行防治，予PPI、H2受体拮抗剂、米索前列醇、硫糖铝等，对消化道出血者按照消化道出血处理，24-48h内行急诊胃镜检查，常规静脉用PPI。

胃、十二指肠急性穿孔

部位：幽门附近附近的胃十二指肠前壁。

临床特点：溃疡病史。诱因：情绪波动、疲劳等诱因。穿孔前数日腹痛加重，夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧痛，撕裂样、刀割样，难以忍受，痛苦面容，面色苍白、冷汗出、脉细速，伴恶心呕吐，疼痛快速波及全腹。仰卧位不愿意变换体位，腹式呼吸减弱、消失，腹肌紧张，板状腹，腹膜刺激征，叩诊移动性浊音（+），肝浊音界消失，肠鸣音减弱/消失，立位腹平片见膈下游离气体。

处理：急诊手术：单纯穿孔缝合术、彻底性手术。后者包括：胃大部切、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术、缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。

内科保守治疗：一般情况可、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状体征轻的空腹穿孔患者。胃肠减压、营养支持、抗生素、抑酸等治疗。治愈后复查胃镜排除胃癌，HP（+）者行四联抗HP方案。

急性阑尾炎

分类：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、

坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。

临床特点：转移性右下腹痛，始于上腹、逐渐至脐周、6-8h转移并局限至右下腹。单纯性阑尾炎轻度隐痛；化脓性阑尾炎阵发性胀痛、剧痛；坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻；腹膜炎者腹痛持续加剧。发病早期有厌食、恶心呕吐、发热、心率快等症状，阑尾穿孔时体温39-40℃。

麦氏点压痛；阑尾穿孔时疼痛波及全腹；出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱消失提示病情加重；查体发现右下腹饱满、扪及疼痛性包块，边界不清、固定，考虑阑尾周围脓肿。

处理：确诊后立即手术（腹腔镜），术前予抗生素。穿孔者切除阑尾、清除腹腔脓液、留置腹腔引流管；阑尾周围脓肿无局限趋势手术切开引流；坏疽穿孔可行U字缝合关闭阑尾开口盲肠壁。

急性肠梗阻

分类：机械性、动力性、血运性。单纯性、绞窄性。高位/低位。完全/不完全。肠扭转/肠套叠。

临床特点：痛、吐、胀、闭。肠型、蠕动波、肠鸣音亢进。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者可能出现中毒性休克的症状体征。根据临床特征及辅助检查等进一步明确肠梗阻类型及梗阻原因。

处理：胃肠减压、纠正电解质酸碱平衡紊乱、补液，抗生素，解痉剂、镇静剂。

手术：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形，非手术治疗无效者，尽快手术，粘连松解术、肠切开取出异物、肠套叠、肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术、肠造口、肠外置术。

非手术：单纯性粘连性肠梗阻、麻