竹叶前胡汤

​ 2023-01-07

〔学生B〕老师，为什么用《千金》竹叶前胡汤？

〔老师〕患者系领导干部，平时因工作较忙，饮酒多，运动锻炼少，每天感到疲惫。没有口渴，但血糖已经持续升高，已经达到西医诊断糖尿病的标准。

这个医案用竹叶前胡汤，是因为这位患者饮食不合理，饮酒多，过食肥甘厚味，特别是晚餐丰盛，损伤胃气，吸纳运化失职，膏脂代谢失常产生痰饮、脂浊、浊毒而发病。

浊邪是发生糖尿病的重要因素。什么叫浊邪？

胃虚不能气化，不能被脏腑组织利用的痰饮脂浊就是浊邪，不能被脏腑组织利用的血糖为浊毒，痰饮浊邪浊毒蕴积体内，积热内蕴，消谷耗津，就是发生糖尿病的始动因素。

不被脏腑组织利用的血糖为浊毒，也就是胡希恕先生所说的“食毒”。

“食毒”就是“不善摄生，饮食无节，因致肠胃功能障碍，或宿食不消，或大便秘结而使废物不得及时排出而促使毒物吸收，因成自身的一种中毒证”（冯世纶主编《胡希恕讲伤寒杂病论》）。

患者有少阳枢机不利、阳明热、太阴饮，营血瘀滞，少阳为主可兼有太阴阳明少阴证，是厥阴病寒热错杂、虚实夹杂之证。

一、竹叶前胡汤

竹叶前胡汤出自《千金方》：“治胸中逆气，心痛彻背，少气不食，前胡汤方。前胡、甘草、半夏、芍药各二两，黄芩、当归、人参、桂心各一两，生姜三两，大枣三十枚，竹叶一升。”

竹叶前胡汤是个很常用的古代良方，对临床各科都有良好的疗效。

其针对的病机为痞满，血瘀津伤，浊痰水饮，阳明热与水饮互结夹杂，水血同治，因为芍药、黄芩皆入血分。

该案的用量参照柴胡桂枝汤的量而更改了，我临床验证这个量是最有效的。

二、糖尿病经方辨治的基本思路与方法

下午4点，组织大家在会诊中心二（也是小型学术厅）讨论了有关糖尿病的中医防治问题。

1.关于消渴病

中医没有“糖尿病”这一病名，而是将糖尿病归属于“消渴病”的范畴。教科书上消渴病的分型只是教我们理解消渴病的基本病因病机和发生发展进程，给我们制定一个辨治消渴病的基础原则。

任何病都有其个体差异和特殊性，不会按照分型来得，所以我们不能按图索骥、照本宣科，而是要根据具体情况来辨证施治。

现代糖尿病之类的病证相当于《内经》中的“消瘅”。

《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”“消”指消渴、消谷、消烁、消耗等意义；“瘅”指热邪。

《内经》认为肥胖之人容易得这个病。胖人在古代被称为富贵人，多喜食膏粱，因“肥者令人内热，甘者令人中满”（《素问·奇病论》），日久则胃中积热内盛，可得消渴病。

隋代医家杨上善在《黄帝内经太素·顺养》中就说：“肠胃中热，多消饮食，即消瘅病也。”

实际上，教科书上的“三消”出自宋代官修方书《太平圣惠方》，《太平圣惠方·三痟论》说：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟肾。”此说一直沿用至今。

我们用经方治疗糖尿病，不分什么“三消”证型，关键在于辨六经、辨病机。

2.糖尿病的发病现状

大家先了解一些目前糖尿病的发病现状。

我平时接诊糖尿病或糖尿病并发症的患者比较多，所以对糖尿病的发病和治疗状况也了解得多一些。据中国疾控中心、中华医学会等联合发布的《中国糖尿病防控专家共识》认为，我国糖尿病患病率为9.7%，患者人数近1个亿，呈快速增长趋势，导致糖尿病的危险因素广泛流行，已成为严重的公共卫生问题。

美国《华尔街日报》网站11月14日报道，世界卫生组织说，大约10%的中国成年人患有糖尿病，而且近一半的成年人是前驱糖尿病患者，其血糖浓度高于正常水平。

1980年以前，中国患有糖尿病的成年人比例不足1%。但近30年来，随着社会生活方式的改变，人们喜爱多食快餐和含糖饮料，以及缺乏运动而导致肥胖，再加之生活节奏加快，各类心理压力增大，所有这些因素都会导致人们罹患糖尿病，或成为前驱糖尿病者。当前，我国糖尿病患者的90%都是2型糖尿病，这与不良饮食习惯、肥胖和缺乏锻炼等生活方式有关。

所以，糖尿病防治形势相当严峻。

3.糖尿病的治疗现状

西医治疗糖尿病基本上是依据美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》（每年更新发布一个版本），或中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南》（现在也几乎每年更新）的治疗原则实施。

常用的治疗糖尿病的化学药物主要有胰岛素类、磺脲类（格列本脲、格列齐特等）、双胍类（二甲双胍）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）、胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮衍生物类、吡格列酮等）、非磺脲类胰岛素促泌剂（瑞格列奈等）。

人们的共识是糖尿病需终身规范服药，以防治各类并发症。

西医治疗糖尿病，一味地降糖。但糖是能量，单纯降糖是很难治好糖尿病及其并发症的。

实际上，在糖尿病中2型糖尿病多见，其发病除了与胰岛β细胞损伤有关，更重要的是与胰岛素抵抗密切相关。即胰岛素作用的靶器官和靶组织（肝脏、骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素敏感性下降，使人体胰岛素不能发挥正常的生物效应。

所以，2型糖尿病并非胰岛素分泌不足，而是机体产生胰岛素抵抗，胰岛素不能与肌肉和脂肪组织细胞上的胰岛素受体（特殊的蛋白结构，是葡萄糖进入细胞的通道）相结合，从而无法打开葡萄糖进入细胞内的通道，葡萄糖不能从组织细胞外进入细胞内而完成葡萄糖运转，不能被人体组织器官细胞所利用，因此人体正常的糖代谢就会受到影响而出现一系列的临床症状。

为什么用增敏剂？就是因为胰岛素受体不敏感，不能有效地与胰岛素结合而产生正常的生物效应，以增加胰岛素受体与胰岛素结合的敏感性，让胰岛素进入全身组织器官细胞对葡萄糖摄取和利用。

中医对于介入糖尿病的治疗，普遍有两种态度：

一是无自信。认为纯中药不能够使血糖达标，有效防治并发症，或提升糖尿病患者的生存质量。

二是多将中医药作为点缀、辅助。不论是中医糖尿病医院，还是中医糖尿病专科，不用点儿中药似乎说不过去。但大多都是在主打西药治疗的基础上，泛泛地开点儿中药作为点缀，给患者一个中西医结合治疗的印象，至于中药是否有效，基本上不会过多地关注，而关注的重点全在于西药降糖是否达标。

为什么说是泛泛地开点儿中药呢？

所谓“泛泛”，即是有两种开方思维：

一是不深入辨证，大多罗列一些经西医药理研究有降糖作用的中药如葛根、黄芪、黄连、玄参、生地、玉竹、石斛、西洋参等来治疗。

二是寻求走捷径，认定糖尿病就是阴虚燥热，总想找一个或几个方子以求通治，如六味地黄丸、生脉散、白虎加人参汤、葛根芩连汤等，方中再加上诸多西医药理研究有降糖作用的中药。

本来，中医几千年来治疗类似于现代糖尿病口渴多饮、消瘦、乏力等症状是有优势的。

但因为不少中医治疗糖尿病辨证思路不清，以西医药理开方，疗效一般，所以患者得了糖尿病一般不首选中医治疗，导致中医在治疗糖尿病方面处于一种比较尴尬的局面。