当供应CTO侧枝的冠状动脉遭遇了急性闭塞

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背景

STEMI患者中如果非梗死相关动脉 (NIRA) 中有慢性完全闭塞 (CTO) ，其预后可能不良。在梗死相关动脉 (IRA) 作为 CTO 侧枝供体血管的情况下，IRA 闭塞可能会对直接供血区域和侧枝供应的 CTO 区域造成严重威胁，这被成为为双重-危险效应。

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方法

研究了来自 IRA 或 NIRA 的预先形成的冠状动脉间侧枝对 CTO 的作用，数据来自参与前瞻性 FITT-STEMI 研究。在 2102 名急性 STEMI 患者的总队列中，93 名患者在 NIRA 中有单支 CTO，并且 CTO 的冠脉侧枝发育良好。

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结果

侧枝起源于 NIRA 的死亡率为 15.2%，但院内死亡率在侧枝来源方面存在显著差异。侧枝起源在急性闭塞血管段以上（也就是仍存在侧枝供血，而侧枝发出以远罪犯血管闭塞）的患者死亡率达 29.4%，侧枝起源在急性闭塞血管以下（也就是侧枝血供没有了）的患者死亡率仅为 3.3%（P=0.044）。

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多变量回归模型证实，与侧枝远端起源相比，近端起源的死亡率更高（比值比 = 20.8 ，P = 0.027）。

点评

在该研究发现，如果CTO侧枝循环来源于急性梗死动脉以远，死亡率反而比较低，并没有发生双重危险的现象，结果恰恰相反的。

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A，右冠近端CTO（黑色箭头），有多个同侧侧枝。B，前降支近端为心梗罪犯病变（黑色箭头）。C，左前降支近端血管再通（黑色箭头）。D，前降支开通后发现从作为梗塞相关动脉的前降支有到右冠CTO的 3 条侧枝（黑色箭头）。

其机制何在？如果CTO的侧枝供血仅仅通过急性闭塞冠脉单一提供（如下图），那肯定是双重威胁。

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而实际上，CTO的侧枝可能是多途径的，存在更复杂的血流动力学变化。当CTO的侧枝来自梗死相关动脉远端反而是有利的影响可能与以下2 种病理生理机制有关：

1、侧枝从罪犯血管闭塞段以远发出，那么罪犯血管闭塞即导致该侧枝到 CTO 区域的血流突然中断。但 CTO 有多处侧枝供血，因此部分 CTO 区域可维持灌注，这样急性闭塞处灌注消失后，CTO处与急性闭塞血管处的压力梯度就反过来了，血流从 CTO 区域倒转至新发的梗死区域。急性梗死区域从而获得保护性残余灌注，尤其是在梗死边界区的微循环。因此，这类患者临床事件较轻，心源性休克和死亡率较低。

2、侧枝从罪犯血管闭塞端以上起源，与前面刚好相反，提供侧枝的血管急性闭塞后局部灌注压升高，从而可能到侧枝的血供增加，进一步加重急性梗塞区域的血液供应，也就是发生窃血。对缺血性梗死周围区域的微循环产生负面影响，导致更高的并发症发生，包括休克和死亡。这时候存在的到CTO病变的侧枝循环起到了帮倒忙的作用。

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原文

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.122.028115