近日，美国糖尿病学会（ADA）重磅更新2024年诊疗标准。本次更新基于最新研究证据，涉及包括糖尿病防治、药物治疗、心血管风险、肾脏疾病风险在内的17个板块内容的更新。《医学新视点》为您着重梳理“肥胖和体重管理对2型糖尿病的防治作用”“糖尿病的药物治疗”“心血管疾病和风险管理”三大板块更新要点。
图片来源：Diabetes Care
肥胖和体重管理对2型糖尿病的防治作用
肥胖可能大幅增加罹患2型糖尿病的风险，强有力的证据显示，肥胖管理可以延缓糖尿病前期进展为糖尿病，且有益于2型糖尿病的治疗。本次更新着重强调在以人为本治疗背景下管理体重的重要性，并拓展了基于体重管理的糖尿病治疗方法。
超重/肥胖个体评估和监测
8.2a 为了更好诊断肥胖，建议测量患者身高和体重，以计算体重指数（BMI），同时应测量其他指标，以了解身体脂肪分布情况，如腰围、腰臀比和/或腰高比等（证据等级：E）。
8.2b 至少每年监测一次与肥胖相关的检查结果，以便为治疗提供参考（证据等级：E）。
8.3 在监测过程中注意保护患者隐私（证据等级：E）。
8.6 肥胖的个体化初始治疗方法，即生活方式和营养干预、药物治疗或代谢手术（证据等级：A），需要基于个体病史、生活环境、偏好和治疗动机（证据等级：C），再酌情考虑不同治疗方式（证据等级：E）。
营养、身体活动和行为干预
8.11a 对于已经达到减重目标的人群，在条件允许的情况下，建议制定长期（≥1年）的保持体重计划。行之有效的计划应该包含每月联系和提供支持，建议持续监测体重（每周或更频繁）和其他自我监测方式，并鼓励患者定期保持体力活动（每周200~300分钟）（证据等级：A）。
药物治疗
8.17a 糖尿病伴有超重/肥胖的患者，首选减肥效果更优的药物，如胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1双重受体激动剂（如司美格鲁肽和tirzepatide），特别是这些药物还具有其他益处，如血糖和心脏代谢益处）（证据等级：A）。
8.18 为了避免治疗惰性，对于未达到治疗目标的人群，应重新评估体重管理方式，并通过其他方式加强治疗，如代谢手术、增加药物、完善生活方式干预管理计划等）（证据等级：A）。
代谢手术
8.19 对于BMI≥30 kg/m2的糖尿病患者，应考虑将代谢手术作为一种体重和血糖管理的方式，这部分患者更适合手术治疗（证据等级：A）。
糖尿病的药物治疗
成人1型糖尿病的药物治疗
9.2 对于大多数成人1型糖尿病患者，在胰岛素类似物（或吸入胰岛素）和注射用人胰岛素之间，优选前者，目的是最大限度地降低低血糖发生风险（证据等级：A）。
9.3 建议成人1型糖尿病患者尽早开始使用动态血糖监测，以改善血糖值，提高生活质量，并尽量减少低血糖的发生（证据等级：B）。
9.5 为了改善血糖值，提高患者生活质量，最大限度降低低血糖发生风险，大多数1型糖尿病患者需要接受科普患教，以了解如何根据碳水化合物、脂肪、蛋白质摄入量，合理调整餐时胰岛素剂量。同时，患者也需要了解如何根据并发症发生情况、血糖变化趋势、体力活动等情况来调整胰岛素剂量（校正剂量）（证据等级：B）。
9.6 为所有使用胰岛素或低血糖高风险的人群开具胰高血糖素处方。家庭、照护人员、学校工作人员和其他为上述群体提供支持和帮助的人应了解胰高血糖素放置位置，以及了解如何管理胰高血糖素。优选无需重组的胰高血糖素制剂（证据等级：E）。
9.7 应定期重新评估胰岛素治疗计划和胰岛素使用行为，如3~6个月评估一次，作为影响治疗结果的特定因素，而后动态调整治疗计划，以确保个体能达到目标血糖值（证据等级：E）。
▲1型糖尿病患者的胰岛素选择策略（图片来源：参考文献[1]）
成人2型糖尿病的药物治疗
9.14 开始治疗时，可以考虑对2型糖尿病患者开展早期联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间（证据等级：A）。
9.15 未伴有心血管和/或肾脏疾病的成人2型糖尿病患者，药物干预应同时满足个体化血糖目标和体重目标（证据等级：A）。
9.16 未达到个体化血糖目标的成人2型糖尿病患者，后续选择降糖药时需要考虑到个体血糖目标、体重目标、合并有其他代谢综合征和低血糖风险（证据等级：A）。
9.17 未达到个体化血糖目标的成人2型糖尿病患者，建议考虑额外体重管理干预措施，如加强改变生活方式、更新体重管理计划、药物干预和代谢手术（证据等级：A）。
9.18 伴有或具有动脉粥样硬化心血管疾病、心衰和/或慢性肾脏疾病的高风险成人2型糖尿病患者，血糖管理和降低心血管风险的治疗策略中应包含有降低心血管疾病和肾脏疾病风险的药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和/或GLP-1受体激动剂，独立于糖化血红蛋白（HbA1c）水平并考虑到个体化因素（证据等级：A）。
9.19 伴有心衰（射血分数保留或降低）的成人2型糖尿病患者，建议使用SGLT2抑制剂，以进行血糖管理和预防患者因心衰而住院治疗（证据等级：A）。
9.20 伴有慢性肾脏疾病的成人2型糖尿病患者[即经证实预估肾小球滤过率（eGFR）在20~60 ml/min/1.73m2或有蛋白尿]，应使用SGLT2抑制剂，以延缓慢性肾脏疾病进展，减少心血管事件和因心衰住院治疗风险。不过，当患者eGFR水平＜45 ml/min/1.73m2时，使用SGLT2抑制剂的血糖获益会降低（证据等级：A）。
9.21 伴有晚期慢性肾脏疾病的成人2型糖尿病患者（即eGFR水平＜30 ml/min/1.73m2），考虑到低血糖风险较低且心血管事件减少，GLP-1受体激动剂是血糖管理首选（证据等级：B）。
9.22 成人2型糖尿病患者，无论既往降糖治疗和疾病分期情况如何，若存在持续高血糖的证据（如预期外的体重降低）、高血糖症症状、HbA1c水平（＞10%）或血糖水平（≥16.7 mmol/L）非常高时，都应考虑开始胰岛素治疗（证据等级：E）。
9.23 成人2型糖尿病患者在GLP-1受体激动剂（包括GIP和GLP-1双重受体激动剂）和胰岛素之间，优选前者（证据等级：A）。
9.24 若曾使用胰岛素，考虑到成人2型糖尿病患者在血糖管理、体重管理和低血糖风险方面的获益，建议与GLP-1受体激动剂联用。联合应用GLP-1受体激动剂或GIP/GLP-1双重受体激动剂，或是剂量递增时，应重新评估胰岛素使用剂量（证据等级：A）。
9.25 成人2型糖尿病患者在开始胰岛素治疗后，可以继续使用降糖药（除非有禁忌证或患者无法耐受），以持续改善血糖和代谢（即体重、心脏代谢或肾脏获益）（证据等级：A）。
9.26 为最大限度地降低成人2型糖尿病患者低血糖风险和治疗负担，在开始胰岛素治疗后，需要重新评估患者对引起低血糖风险较高的降糖药物需求和/或剂量（如磺酰脲类和氯茴苯酸类药物）（证据等级：A）。
心血管疾病和风险管理
药物干预
他汀类药物治疗——初级预防
10.24 对于无法耐受他汀类药物的糖尿病患者，推荐使用bempedoic acid治疗作为降低胆固醇的替代疗法，以降低心血管事件发生率（证据等级：A）。
抗血小板药物
10.35b 糖尿病患者发生急性冠脉综合征或急性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作之后，应由包含心血管科或神经科专家在内的专业团队，评估使用低剂量阿司匹林和P2Y12抑制剂进行双重抗血小板治疗的时长（证据等级：E）。
心血管疾病筛查
10.39a 对于无症状和尿钠肽水平异常的糖尿病患者，建议使用超声心动图识别B期心衰（证据等级：A）。
10.40 对于年龄≥50岁的无症状糖尿病患者，任何部位发生微血管疾病，或足部并发症，或因糖尿病所致的任何终末器官损伤，都建议通过踝臂指数检测筛查外周动脉病变（PAD），以预防心血管疾病和保护患肢。对于糖尿病病程≥10年的患者，应考虑筛查PAD（证据等级：B）。
心血管疾病治疗
10.42a 伴有心衰（射血分数保留或降低）的2型糖尿病患者，推荐使用已在相关人群中证实可获益的SGLT2抑制剂（包括SGLT1/2抑制剂），以降低心衰恶化或心血管死亡风险（证据等级：A）。
10.45a 伴有无症状B期心衰的2型糖尿病患者，建议请跨专业团队的专家（如心血管疾病专家）参与评估优化治疗方案，以降低患者病情进展为症状性C期心衰的风险（证据等级：A）。
10.45b 伴有无症状B期心衰的2型糖尿病患者，建议使用ACE抑制剂/ARB和β受体阻滞剂，以降低患者病情进展为症状性C期心衰的风险（证据等级：A）。
10.45c 伴有无症状B期心衰，或罹患心血管疾病高风险，或已确诊罹患心血管疾病的2型糖尿病患者，建议使用SGLT抑制剂（包括SGLT2抑制剂或SGLT1/2抑制剂），以降低因心衰住院治疗的风险（证据等级：A）。
10.45d 伴有糖尿病肾病的2型糖尿病患者，建议使用非奈利酮，以降低因心衰住院治疗的风险（证据等级：A）。
10.45e 建议糖尿病患者使用ACE抑制剂/ARB、MRA、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂这些指南推荐药物，用于治疗心梗和症状性C期心衰，与非糖尿病患者的指南推荐治疗药物类似（证据等级：A）。
10.47 1型糖尿病和2型糖尿病酮症酸中毒和/或采用生酮饮食，并接受SGLT抑制剂治疗的患者，应接受与酮症酸中毒风险、症状以及相关风险管理的患者教育，并提供可准确测量酮体的指标，如血清β-羟丁酸（证据等级：E）。
小结
总之，无论是药物还是其他更新事项，都顺应了科学研究大方向发展，也在糖尿病管理更注重“人性化”迈出了一大进步。
文章来源：医学新视点
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