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《中国高血压防治指南》2019新版点评

《中国高血压防治指南》2019新版内容,实用性、可操作性增强,现就增加和修改的问题进行一些阐述。

第一,在高血压的风险分层中,增加了正常高值的部分。随着健康教育的普及,高血压的知晓率、治疗率、控制率逐步提高。正常高值的患者在人群中的比例增大。而这部分人群与脑血管病及动脉粥样硬化性心血管疾病风险相关。关注这部分人群的血压及危险分层,更有利于预防和控制心脑血管疾病的发生。

第二,关于危险因素。①被动吸烟列入新版指南。被动吸烟比吸烟者风险更大,因而该项内容的修改意义重大。②脂代谢紊乱,总胆固醇的指标由5.7mmol/l调整至5.2mmol/l。③一级亲属发生心脑血管事件的年龄<50岁。④心率的控制。一方面心率增快,与交感神经兴奋有关。同时心率增快、血压增高的结果,对心血管疾病的发生有相当的影响。

第三,靶器官的损害方面。①左室质量指数(男性≥115g/m2,女性≥95g/m2)、颈-股动脉搏动波速度(PWV≥12m/s)及踝臂血压指数(ABI<0.9)这些指标与国际保持一致,同时PWV、ABI改为选项。因为在我国基层医疗机构,上述检查不能被广泛应用。②增加了房颤的危险因素。房颤与心房扩大、房压增高、心功能减低均相关,而高血压是房颤的常见病因之一。房颤是卒中发生的重要原因,因而重视和预防高血压患者房颤的发生,对预防卒中意义重大。这点与欧洲指南一致。

第四,高血压患者降压目标的更新,尤其是针对特殊人群部分。新版指南在血压治疗的阈值和靶点方面有所更新。新版指南指出,当收缩压≥160mmHg时,启动药物治疗,而治疗目标为收缩压<150mmHg。如果能耐受,目标收缩压<140mmHg。新版指南血压目标值的确定,主要根据不同合并疾病及人群的特点,比如老年高血压、高血压合并卒中、高血压合并冠心病、高血压合并心衰、高血压合并慢性肾病、高血压合并糖尿病、妊娠相关高血压,其降压目标是不同的,使目标血压更加个体化。这一点有别于欧洲指南和美国指南。

第五,关于降压药物的治疗原则。新版指南仍然强调降压药物治疗的基本原则。同时新版指南增加了高血压治疗的新思考。比如①这五类降压药如钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂均可作为一线降压药。由于我国1/3以上的高血压患者心率大于80次/分。而事实上β受体阻滞剂的应用比例反而较低。我国冠心病和心衰的患病率在逐年增加。β受体阻滞剂已经是冠心病和心衰治疗的基石。因此新版指南中将五类降压药作为降压基础的一线药,其中包括了β受体阻滞剂。这也体现了我高血压治疗的先进性和多元性。②联合降压治疗的目标界限放宽。我国新版指南除在≥160/100mmHg以及高危人群联合降压的同时,还增加了≥140/90mmHg,也可以考虑联合治疗。可见新指南更强调早期达标的理念。③我国新版指南对老年及高龄高血压患者,更强调要根据不同的年龄和耐受程度确定个体的降压目标,更重视安全性。

第六,高血压伴多重危险因素的管理。(1)高血压患者血糖管理。控制糖化血红蛋白小于7%,空腹血糖4.4 ~ 7mmol/L,餐后两小时血糖或峰值血糖<10mmol/L。容易发生低血糖、老年患者、合并症并发症较多的患者,血糖水平控制适当放宽。(2)高血压患者抗血小板治疗的建议。①高血压合并缺血性心脑血管疾病的患者,小剂量阿司匹林长期二级预防。②阿司匹林联合氯比格雷或替格瑞洛,急性期使用。③对心脑血管疾病一级预防,可用小剂量阿司匹林。75 ~ 150mg/日,阿司匹林不能耐受者,氯比格雷75mg/日替代。④血栓性疾病急性发作时按照相关的指南操作。(3)高血压伴高同型半胱氨酸血症,补充叶酸可以降低首发卒中事件的风险。建议必要时补充叶酸片口服。(4)关于高血压伴缺血性心脑血管疾病 ,一级预防的胆固醇水平,低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L(非高密度脂蛋白胆固醇<3.4mmol/L)。

我国的新版高血压指南,更加符合我国的国情和特点,经过多方的努力,希望不仅能够达到理想的降压目标,同时兼顾到预防与高血压相关的疾病,一举多得,使更多的患者受益。

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