3 岁男童，因「发热 1 天」就诊，体温最高 40.5 度，精神萎靡，纳差，自服退热药效果不佳，伴有咳嗽。
面对这样的患儿，许多临床医生可能会下意识先考虑新冠病毒的感染。但需注意此病例同时符合流感样病例的特点。二者感染症状相似，均可表现为：发热、咳嗽、咽痛等，因而不能仅从症状上进行鉴别。
目前儿童新冠感染病例增多，又正值冬春季流感高发时期，那在这种情况下，发热门诊中是否还要重点考虑流感呢？做好新冠诊疗的同时要尽早进行流感防治吗？
儿童虽不是新冠重症高危人群，但是流感重症高危人群
新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）指出，目前儿童并非新冠肺炎重型/危重型高危人群，而且感染后往往症状程度较轻，以轻症、无症状感染为主[1]。
但对于流感来说儿童是流感高危人群，感染后出现并发症及死亡的几率较高。儿童感染流感病毒可导致肺炎、脑病、脑炎、脑膜炎、脊髓炎、心肌损伤、肌炎、横纹肌感染、中耳炎等并发症[2]。重症感染者可迅速进展为脓毒性休克、脏器功能衰竭，导致患儿死亡[2]。患基础性疾病的儿童死亡风险显著高于健康儿童，但也有将近半数的死亡病例发生在健康儿童，健康儿童出现死亡者往往年龄小于 2 岁[2]。
一项对全球流感相关死亡的模型研究估计，纳入的 92 个国家中，每年约有 9,243～105,690 名 5 岁以下儿童死于流感相关呼吸系统疾病[3]。
今冬明春，新冠和流感流行形势复杂
我国流感监测数据显示，在 2019～2021 流感发病率降低的情况下，2022 年流感发病率重新上升。今年夏季，我国南方已出现五年同期最高水平的流感流行[4]，进入今年 12 月，全国范围内都出现流感样病例数明显升高的趋势。南方省份门急诊流感样病例百分比为 13.0%，北方省份为 8.3%，均高于 2019～2021 年水平[5]。
我国人群流感疫苗接种率较低[6]，双重感染风险较高。有研究显示，预先感染流感病毒会显著促进新冠病毒的入侵和复制，还能使得本来不感染新冠病毒的细胞变成易感细胞。流感的单独感染引起血管紧张素转化酶 2（ACE2）表达水平上调（2～3 倍），但流感与新冠共感染则会强烈上调 ACE2 表达水平（约 28 倍）[7]。目前认为 ACE2 是新冠病毒进入宿主细胞的主要受体，ACE2 表达水平的明显上升可显著促进新冠的感染[7]。一项回顾性研究显示，2020 年 1 月 28 日至 2020 年 3 月 24 日在武汉同济医院治疗的 213 例新冠病毒感染患者中，45.5% 抗甲型流感病毒（IFV-A）免疫球蛋白 M 抗体检测呈阳性[8]。
另外，对超过 30 万新冠住院患者的调研发现，当出现新冠病毒和流感病毒同时感染肺部时，病患的表现为更严重的疾病表现和更高的死亡率。流感病毒合并感染显著增加了接受有创机械通气的几率和住院死亡率[9]。
埃及的一项流行病学研究观察了 2020 年 1 月至 2022 年 4 月期间，呼吸道疾病患者 18,160 人，其中新冠病毒合并流感病毒感染者 38.5% 需住院治疗；住院患者中 30% 有并发症，30% 需进入 ICU，20% 死亡[10]。
动物实验也证实这一点，仓鼠模型同时感染流感病毒和新冠病毒时，肺部 CT 可见肺炎程度更重且病程更长[11]。
因此，在新冠病毒流行期间，预防甲型流感病毒感染具有重要意义，应特别警惕新冠、流感双重叠加的情况出现。
高风险患儿及早启动抗病毒治疗：预防严重并发症，提升临床治疗效果
由于存在新冠和流感叠加感染的可能性，高风险患儿的抗病毒治疗显得尤为重要。遇到不能排除流感感染时，儿童流感诊断与治疗专家共识（2020 年版）指出可做好流感的抗病毒药物预防，避免出现严重并发症；同时也给到了流感季节临床流感抗病毒治疗推荐总结，见表 1。
表 1 流感季节临床流感抗病毒治疗推荐总结[2]
当已通过病原学确诊流感感染时，重症或有重症流感高危因素的患儿在发病 48 h 内尽早使用奥司他韦等抗病毒药物治疗，临床效果更好[2]。有共识指出，若在发病 48 h 内使用奥司他韦，病死率可降低 50%（p = 0. 0001）[12]。
奥司他韦可选择性抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，阻止子代病毒颗粒在人体细胞的复制和释放，对甲、乙型流感均具活性。口服奥司他韦是治疗流感的首选抗病毒药物[2]。儿童使用较为安全，无重大不良药物反应[2]。表 2 总结了奥司他韦的用法及用量。
表 2 奥司他韦用法用量总结
3 点，做好流感预防
1. 常规预防
和预防新冠病毒感染一样，做好呼吸道保护可以减少感染的风险。包括戴口罩、保持距离、减少双手触碰面部的机会、咳嗽礼仪、洗手、房间通风、减少去人群密集的区域等。
2. 疫苗接种
流感是可通过疫苗接种预防感染和减少并发症几率的疾病。每年在流感季节来临前进行疫苗接种是有效的保护。但我国疫苗接种率较低，每年仅 2～3%[6]。成年人接种疫苗也可以保护家中儿童，减少感染机会。
3.药物预防
尽管疫苗接种是预防流感病毒感染最好的方法，但在流感暴发时，不能采用疫苗预防的人群和以下重点儿童人群可推荐采用药物预防。
对于预防药物奥司他韦来说，对符合预防性用药指征者，建议早期（尽量于暴露后 48 h 内）服用，连续用至末次暴露后 7～10 d；未能于暴露后 48 h 内用药者，仍建议预防给药[2]。
小结
目前新冠病毒感染较为流行，但是接诊流感样病例时，不要遗忘还有流感病毒感染的可能。应该尽快进行病原学检测，如有流感感染，应积极使用抗流感药物治疗，存在高风险的儿童疑似流感也应使用抗流感药物。更重要的是警惕新冠、流感双重叠加的情况出现。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容审核：马嫱
项目审核：周洁
参考文献：
[1] 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》
[2] 申昆玲, 杨永弘, 徐保平,等. 儿童流感诊断与治疗专家共识(2020年版)[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2020(017):035.
[3] Iuliano A D, Roguski K M, Chang H H, et al. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study[J]. The Lancet, 2018, 391(10127): 1285-1300.
[4] 国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组. 中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)[J]. 中华流行病学杂志, 2022, 43(10):30.
[5] 2022年第51周第732期中国流感监测周报.
[6] 彭质斌, 王大燕, 杨娟,等. 中国流感疫苗应用现状及促进预防接种的政策探讨[J]. 中华流行病学杂志, 2018, 39(8):6.
[7] Bai L, et al. Coinfection with influenza A virus enhances SARS-CoV-2 infectivity. Cell Res. 2021 Apr;31(4):395-403.
[8] Cheng Y,et al. Co-infection of influenza A virus and SARS-CoV-2: A retrospective cohort study. J Med Virol. 2021 May;93(5):2947-2954.
[9] Swets MC, et al. Lancet. 2022 Apr 16;399(10334):1463-1464
[10] Fahim M, Roshdy W H, Deghedy O, et al. Epidemiology, Disease Severity and Outcome of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 and Influenza Viruses Coinfection Seen at Egypt Integrated Acute Respiratory Infections Surveillance, 2020–2022[J]. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, 2022, 2022.
[11] Kinoshita T, Watanabe K, Sakurai Y, et al. Co-infection of SARS-CoV-2 and influenza virus causes more severe and prolonged pneumonia in hamsters[J]. Scientific reports, 2021, 11(1): 1-11.
[12] 中华医学会呼吸病学分会,中华医学会儿科学分会. 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识[J]. 中华医学杂志,2016,96(2):85-90.
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