【手绘图】一台腹腔镜下未完成的胆囊切除术二次行腹腔镜胆囊切除术

患者于20天前在基层一家医院行腹腔镜胆囊切除术，术中发现肝硬化，胆囊与周围组织粘连而终止手术，建议转上级医院进一步手术。

通常来说，腹腔镜胆囊切除术被认为是个小手术，但手术小，不等于风险小。粘连会增加手术难度，肝硬化会增加出血风险。

我认为，这种及时终止手术的决定是理性的，也是合理的，毕竟，进退有度才是一个外科医生成熟的表现。

术前MRCP 提示，在解剖上，此病人属于胆囊管与肝总管并行一段距离的低位汇合。

术中发现，肝硬化，胆囊与周围组织致密粘连。但，这不是我要说的。

我要说的是：如何在解剖不清的情况下避免副损伤。就这个病人我谈3点。

1：不要轻易离断管状结构；

2：对各种变异了然于胸；

3：顺逆结合切除胆囊。

此患者在术中发现一个巨大的陷阱。

一般来说：肝右动脉走行于胆总管后方，门静脉前方，胆囊动脉于肝右动脉发出，并走行于胆囊三角，而胆囊后三角属于无血管区，故此，腹腔镜胆囊切除术都是建议先解剖胆囊后三角。对这种致密粘连的病人，从胆囊后三角入手更是一种合理的选择。

但这个病人有一个并不少见的变异，就是肝右动脉走行于低位汇合的胆囊管和肝总管前方，胆囊动脉由肝右动脉发出并走行于胆囊管右前方，而非走行于胆囊三角。这等于胆囊管四周被血管环绕，这时下刀一定要谨慎，不要以为手中有超声刀就可以为所欲为了，以为一路超过去不出血就是手术干净利索了，不，看清管道来源才是理性的。

如果不明白肝右动脉的异位走行情况，这个病人发生肝右动脉损伤的风险极大。胆囊切除术中，医生通常关注的是胆道损伤，其实，还有血管损伤！说到胆道损伤，我认为，在胆囊三角解剖困难的情况下，及时采取逆行方式切除胆囊是一个不错的选择。

副损伤，外科医生永远的痛！

患者影像学资料

手术实录

作者：第二军医大学东方肝胆外科医院胆道一科吴小兵

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