腹痛是比较复杂的症状，也许每位临床医生都感同身受。前几天夜班接诊的一位腹痛患者，在短短的2小时内终于确诊。虽然没有误诊，但事后反思仍心有余悸。
患者，女性，36岁，以“腹痛伴恶心、呕吐2小时”来诊。患者于21：00进食冷饮，2小时后出现腹痛，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无呕血，无腹泻症状，无胸闷、胸痛，无发热。患者既往有风湿性心脏病、心房颤动病史，平时间断口服阿司匹林，无糖尿病，冠心病，高血压病史。末次月经2010年6月21日。记得当患者进入诊室时，我看到她由其家属搀扶，面色比较差，右手捂着肚子，缓慢步入诊室，然后坐在板凳上。今晚已经接诊了10多位腹痛患者，结合其病史，查体及辅助检查，大多考虑“急性胃肠炎”，并给予相应处理后好转。莫非这个也是胃肠炎？“切不可思维定势，患者之间的病情都是不同的，需要认真对待。”我不禁提醒着自己。问诊后，我进行体格检查。患者血压120/68mmHg，R17bpm，神志清，精神萎，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心率78bpm，心律绝对不齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。肠鸣音4次/分，腹部柔软，无肌卫，中上腹部存在压痛，无反跳痛，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。
对于任何症状，都需要首先考虑多发病和常见病，需要完善相关的常规检查。我边思考边开出血生化，腹部B超，心电图，腹部立卧位平片等检查。大约30min后，患者的血常规提示：WBC14.2×109 /l.N87%。血淀粉酶100U/l.肝肾功能，血糖无异常。腹部B超无异常。腹部立卧位平片无肠梗阻及消化道穿孔征象。这个时候患者的腹痛似乎加重了，只见她额头上微微冒汗，我再次测量血压无动态变化，腹部体征无动态变化，腹痛部位无转移。是否存在外科情况？我立即请急诊外科医师会诊，同时思考患者可能存在的其他诊断。结合患者既往有风湿性心脏病及房颤病史，不会是肠系膜动脉栓塞吧？！当外科医生问病史，查体结束后，我们便开始讨论患者的病情。最后一致认为应该立即完善上腹部CTA！患者家属也同意进一步完善检查。结果提示肠系膜主干可见充盈缺损。此时，已经基本确诊为肠系膜上动脉栓塞，便紧急转入外科病房，后来随访该患者床位医生，原来术中发现肠系膜上动脉起始部已经无搏动，经手术切开取出血栓后恢复搏动。病理切片提示混合血栓。
心得体会：
1.肠系膜上动脉栓塞往往以腹痛为首发症状，其发生往往与肠系膜上动脉的解剖结构密切相关。它从腹主动脉分出，且分出角度小，与腹主动脉呈倾斜角，走行几乎和腹主动脉平行。且肠系膜上动脉主干口径较大，脱落的栓子容易进入，从而在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。
2.本例患者存在风心病，心律失常-心房颤动基础疾病，且平素间断服用药物，未进行正规抗凝治疗，且未监测INR，这就为肠系膜上动脉栓塞的发生埋下了伏笔。肠系膜上动脉栓塞的栓子大多来自于心脏，当栓子进入肠系膜动脉并致阻塞时，常导致急性肠壁缺血缺氧、出血和坏死，因此，针对有此类疾病危险因素的患者，确诊是第一位的，当然前提是保证生命体征的安全。时间就是生命，时间就是动脉，病情的演变速度与管腔闭塞程度和范围相关。
3.患者夜间来诊，如果是一般程度的腹痛估计会在家口服药物，有情况白天就诊。这也从侧面证明腹痛的程度较重。患者发病前有进凉物史，很容易想到“冰箱性胃肠炎”，毕竟冷饮等物品进入胃肠道时，可以导致肠壁肌肉痉挛，血管收缩，导致持续性腹痛。当然，患者中上腹痛很容易让人想到急性胰腺炎，这也需要进行严密观察及鉴别诊断。记得国外Bergan提出观点：剧烈急性腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻），此三联征是早期诊断肠系膜上动脉栓塞的主要依据。再联系该病例，由于患者来诊比较及时，且根据剖腹探查结果，就诊时尚未出现肠坏死和腹膜炎体征，如果出现肠鸣音消失，腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征时，需要提高警惕。
简言之，对于突发剧烈腹痛，且有器质性心脏病（如风湿性心脏病，心房颤动等）的患者，当排除其他急腹症时，一定要警惕肠道血管病变尤其是肠系膜上动脉栓塞的可能。
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