主要诊断谁来定？医生还是编码员？

主要诊断谁来定？

答案好像很明确，当然是医生来定。的确，文件中也是这么说的。

《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》

第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。

第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

根据文件精神，临床医生负责书写诊断，编码员对诊断进行编码。不过，相信绝大多数医院都不是这么做的。目前比较主流的做法是医生从编码库中直接选择编码及其对应的诊断。

我们并不觉得这种做法有什么问题，因为长期以来医疗机构的运行方式一直是这样的。主管部门提出工作要求，然后层层传达到医生，医生负责干活，职能部门负责考核。搞DRG是这样，搞临床路径是这样，搞药占比、耗占比也是这样。

没办法，只能靠这些人。

所以，主要诊断由医生来定是没有问题的。

不过，最近笔者读了一些相关文章，对这个问题又有了一些新的思考。

如图：编码工作的四个步骤

1.  阅读病历
   

2.  确定主要诊断

3.  报告其他诊断

4.  编码手术操作

可见，主要诊断是由编码员定的。笔者查阅了一些资料，证实在实际工作中的确是由编码员确定主要诊断。因为，医生主要负责医疗工作，其他辅助工作各有分工；主要诊断的选择比较简单、粗暴；另外，最重要的是主要诊断的选择需要查阅编码工具书。

比如，一个颅脑损伤病人，医生在病历中诊断了颅神经损伤、颅骨骨折、硬膜下出血。那么编码员需要查阅工具书才能确定哪个是主要诊断，哪个是其他诊断。

首先在三卷中查找颅神经损伤（S04），核对一卷提示首先编码相关的颅内损伤（S06）。因此，该患者主要诊断应选择硬膜下出血（S06），其他诊断颅骨骨折（S02）、颅神经损伤（S04）、头部开放性伤口（S01，如果存在的话）。

因此，在编码工具书完善的情况下，由编码员确定最终的主要诊断是合理的。不过目前来看，主要诊断的选择还是要靠临床医生。

对，只能靠这些人。。。