编码员和临床医生各自对病案首页的责任

目前，有关病案首页的填写规定主要是2016年《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，虽然几年过去了仍然是暂行，但里面规定了编码员和临床医生各自对病案首页负有的责任。

1、临床医生该以什么标准填写诊断。

首先在文件中规定：“住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯”。

其次在《诊断学》第9版中也有相似要求：“住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求”。

所以，临床医生应该按照《国际疾病分类》（ICD-10，ICD-9-CM-3）的规范填写诊断和手术名称。也即诊断应由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成；手术应由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

假设临床填写“胃根治术，直肠根治术”等手术名称，实际是不规范甚至是错误的。

2、临床医师对填写内容负责。

“临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责”。这里的本规范即指《住院病案首页数据填写质量规范》，从这个角度看，实际这个文件主要针对临床医生，临床医生根据文件要求填写诊断和手术等信息。但目前这个文件实际编码员使用的最多，甚至有的临床医生不知道这个文件。

临床中有时会有这种情况，假设病例很久之前因胃肿瘤做了手术，但临床依旧会填写胃肿瘤的诊断，此时临床医生则要对相应的错误填写负责。

3、编码员的工作。

“编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码”。

临床医生根据规范填写诊断和手术名称后，编码员的任务则是根据规范进行编码。根据文件要求，实际上编码员的权限很小，只能对书写格式不符合疾病分类规则的进行修订。

假设临床诊断胆囊结石，胆囊炎，编码员则可以根据分类规则编码为胆囊结石伴胆囊炎。

假设病例胃恶性肿瘤入院化疗，临床诊断为胃恶性肿瘤，编码员实际上只能针对胃恶性肿瘤进行编码，是不能调整主要诊断为恶性肿瘤化疗的。编码员要和临床沟通，待临床调整诊断为恶性肿瘤化疗后，再针对新的诊断进行编码。

所以，如果临床不按照规范填写，编码员则要付出很大沟通成本。

4、临床和编码员有争议时听谁的？

很明显，毫无疑问要听临床的。

以上内容仅供参考，如有错误敬请指出。具体工作程序还要看各自医院情况。