二级公立医院绩效考核数据上报常见问题解析，附治理指南

根据《国家卫生健康委办公厅关于启动2020年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医函〔2020〕500号），二级公立医院绩效考核上报工作，已经全面开展。

要做好上报的病案首页数据质量治理达标，特别是历史数据的治理达标工作，是一个非常大的工程。许多医院在公立医院绩效考核期间，集结了本院多个科室联合合作，同时寻求多方外部资源支持，夜以继日的奋战几周后，才勉强完成上报。但依然有部分医院，由于各种原因出现大量横杠率，大量非合理性ICD编码情况，而被通报整改。

要在短时间内做到完成上报工作，还要保证质量，是有很大难度的，可以由医院自己独立完成，医院确实完成不了的也可以考虑把一部分治理工作委托第三方服务商去完成。通过一些专业技术来进行治理和纠错，接下来为大家列举一些案例和场景。

【艾登数据治理方案】

针对上报工作以及数据常见问题，艾登科技给出的治理方案是：医院和第三方服务进行分工，比如：准备数据、注册人员等基本工作、以及28项指标计算、指标上报工作由医院完成；病案首页转码、编码治理、值域转化、逻辑问题治理等大量专业性工作，交由第三方服务承担。最终达到国考平台上报完成并达标。

【艾登数据治理步骤】

1、数据初筛反馈：三次指标检查：初筛检查、转码检查、上报检查，重大问题提前发现及时补充数据；

2、转码 转码治理：转码生成1个预上报文件、3个编码映射（国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10），国家临床版2.0肿瘤形态学编码（M码），国家临床版3.0手术操作编码（ICD-9-CM3））；若转码失败，则采取编码专业人工转码治理；

3、值域治理：根据值域治理规则，预检错误文件；

4、逻辑治理：根据逻辑治理规则，预检错误文件；

5、不规则错误治理：编码专业 信息技术专业人工治理；

6、治理后数据上报：1个上报文件、3个编码映射文件，医院上报；

7、数据达标核查：国考平台核查上传总数据量和每月数据量，上传达标率>90%以上。

治理场景举例说明：

场景1

转码治理

由于时期不同，病案首页填写时所使用的ICD字典版本不一致，造成同一份数据里有多个ICD编码数据格式，但又记不得是哪一天开始用新版字典了，怎么办？

解决方案：

1、排查编码版本占比，以求最大程序转码率；

2、诊断编码ICD-10：最优编码版本→国家临床版2.0

3、手术及损伤编码ICD-9 : 最优编码版本→国家临床版3.0

4、程序转码失败的，包括错码（中医编码、编码错乱）、院内码、残缺码（缺位），由编码专家人工转码治理纠正。

错码、院内码、残缺码举例

编码填写逻辑错误举例1

编码填写逻辑错误举例2

场景2

值域治理规则

二级公立医院绩效考核上报所要求的接口标准，有28项数据有值域标准值填写要求，其要求的值域跟卫统4等之前院内接口不一致，所以直接用卫统4的数据，修改表头后上报绩效考核平台，通不过，人工修改数据，工作量又特别大，怎么办？

解决方案：

值域表映射：把二级28项值域，三级20项值域，以及卫统4的23类值域，建立映射关系。根据值域、逻辑判断映射结果值。

场景3

逻辑治理规则

本院2018年前，因为缺乏专业编码员和质控员，而且医生书写病历时，习惯复制后修改，导致病案首页数据里有很多不合逻辑的历史数据存在，甚至好多项目没有填写。现在要求上报历史数据，修改工作量很大，多科室发动协助人手都不够，怎么办？

解决方案：

1、二级主表信息665项 附表信息146项，合计811项信息。组织专家团队根据编码规则、医学常识规则、医生术语，进行全字段排查治理，避免病案首页填写信息里前后矛盾的情况，比如：手术日期超过住院时间范围等。

2、对于必须填写但历史数据缺失的项目，不能简单粗暴地一概用“-”代替，应结合前后信息进行逻辑分析，用相对合适的分析值，修正缺失项目或所有检测出错误的字段信息。

3、对于一些不规则的错误，还需要咨询编码专家后，人工技术治理。

场景4

不规则错误人工治理举例

排查出来错误信息，提示如下：

错误信息：当出院主要诊断编码 C03C(O80.900)出现O80-O84编码，且流产结局编码未出现O00-O08时，其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37。

这里面体现出来几个问题，需要：

• 这个诊断，需要增加Z37打头的分娩结局编码，具体有好多个相似编码，还要区分单胎、双胎、活产等好多信息，应该填写哪个编码，需要咨询编码专业人员。

• 是在其他诊断里增加，还是修改某一个其他诊断，以及在哪一个其他诊断里增加，也需要咨询编码专业人员。

• 得到正确回复后，才能对照正确的位置修改或增加相应的诊断信息。

解决方案：

1、专业编码人员给出指导意见：

由专业编码人员查看该病案各诊断信息后，要求在其他诊断里增加(或修改)名称为“单胎活产”，编码为“Z37.000x001” 入院病情为“1”的诊断信息。

2、技术人员修改治理：

场景5

数据缺失必填数据等严重问题

举例1、上报病案数与出院病案数不符；

解决方案：提前筛查反馈，院内检查原因，重报年报或重报病案首页。

举例2、病案首页缺失费用；

举例3、病案首页导出后存在错列、漏列情况；

举例4、病案只有诊断名称、手术名称，没有填写相应编码；

解决方案：

1、提前筛查反馈，院内检查原因，重新导数据。

2、以上问题，大概率是相关工作人员编码水平，业务技术水平不到位所导致。针对这一问题，医院要从日常做起，从源头解决问题，比如定期进行编码人员培训，提高临床医生病历书写水平等。

场景6

主要诊断不清，其他诊断、手术缺失，编码乱填

本院之前根据没有编码员，医生填写首页的诊断、手术信息时并没有全部填写，有部分甚至严重缺失，编码工作也都是由非专业人员完成的，编码特别混乱，数据根本没法直接用于上报，怎么办？

解决方案：

艾登提供了一种方案，原理是把医院HIS里的出院记录、手术记录、付费医嘱等医生诊疗原始信息，通过医疗AI专业的智能分析，从中找出病症诊断及治疗发生的路径，整理出应该有哪些诊断、哪些手术、哪些治疗操作等，从而实现主诊断判断及编码选择，其他诊断及编码补充、手术及编码等信息补充等服务。

面对公立医院绩效考核，医院需要有对首页数据特别是历史首页数据进行清洗治理的能力、ICD编码转换等能力。好的数据治理标准是，数据能够较客观真实地体现患者就诊过程。这对本院病案首页的填写环节、质控环节，特别是编码能力、临床术语领会能力提出了更高要求。

徐国鼎

艾登科技数据实施总监

疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。

ICD是疾病分类的直接表现，未来的病案人不止是“数据输入者”，而是“分析者”、“创造者”乃至“智库”。

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