案例一
患者基本信息
年龄：63岁。性别：女。住院时间12天，住院科室为呼吸科。主要诊断为细菌性肺炎。其他诊断为克雷伯肺炎杆菌感染。无手术和操作。
编码问题
诊断涉及到肺炎和细菌感染的编码问题。那么，肺炎在临床上如何分类？
肺炎根据解剖结构可分为：
1.大叶性肺炎
2.小叶性（支气管）肺炎
3.间质性肺炎
根据病因分类：
1.细菌性肺炎
2.非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等
3.病毒性肺炎
4.其他病原体所致的肺炎
5.肺真菌病
6.理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎
患病环境分类：
1.社区获得性肺炎
2.医院获得性肺炎
在临床的实际工作中，大多采用解剖结构的分类，但是在ICD-10中，肺炎又是怎样分类？
ICD-10对肺炎的分类轴心主要是按按照病因分类，主要有以下几个小节类目：
ICD中肺炎分类：
肺真菌病，根据真菌的类型分类于B35-B49
J09-J11 流行性感冒
J12病毒性肺炎，不可归类他处者
J13-J15 细菌性肺炎
J16 其他传染性病原体引起的肺炎
J18 肺炎，病原体未特指的
J60-J70 外部物质引起的肺炎
对比的临床和国际疾病分类的差异，可以看出，临床上大多按照解剖结构诊断，而在ICD-10中，又要求我们按照病因分类。
回到案例一，此病历的主要编码为J15.9未特指的细菌性肺炎。其他诊断为克雷伯肺炎杆菌的感染，编码在A49，是一个病原学编码，为未特指部位的细菌性感染。此时我们应该查看病历，看有没有克雷伯菌感染和细菌性肺炎的诊断依据，明确一下细菌感染的感染部位和引起肺炎致病菌，如果这两者之间存在一定的相关性，那么我们就可以将细菌性肺炎和克雷伯肺炎杆菌感染合并编码至J15.0肺炎杆菌性肺炎。
肺炎是呼吸科最常见的一类疾病，由于临床的分类和ICD的分类存在一定差异，这就需要编码员在编码的过程中注意阅读病历，查找是否有与肺炎相关的病原学诊断依据，据此将肺炎编码至更特异的亚目中。
案例一是医生诊断了病原菌感染的情况，接下来我们来看一份医生没有诊断病原感染的案例，看编码员如何通过查看病历将其正确编码。
案例二
患者基本信息
年龄：7岁。性别：女。主要诊断为支气管肺炎 J18.0。其他诊断为肺不张J98.1和鼻窦炎 J01.9。
编码问题
此患者肺炎的诊断是按照解剖结构进行诊断的，诊断为支气管肺炎，编码在J18.0未特指的支气管肺炎。此时，查查患者的化验单，看是否有病原学相关的检查结果。
此患者的痰培养的检查结果为流感嗜血杆菌阳性，是否据此就可以编码流感嗜血杆菌性肺炎呢？还不行，因为不能排除定植菌或由于标本污染导致的阳性结果的可能性，因此还需要查看肺炎的诊断依据。
这是病程记录中部分关于肺炎诊断依据。可以看到，入院后痰培养是流感嗜血杆菌，常见病毒及肺炎支原体检测未见异常，不考虑细菌感染，由此我们才可以确定肺炎的致病菌为流感嗜血杆菌。因此，这个支气管肺炎的正确编码应为J14流感嗜血杆菌性肺炎。
案例三
患者基本信息
年龄：53岁。性别：男。在呼吸内科住院13天。主要诊断为支气管哮喘，非危重 J45.9。其他诊断为变应性鼻炎 J30.4、颈椎间盘突出 M50.2、椎管狭窄 M48.0。
编码问题
下面我们来看一下J45这个类目。
J45类目主要包括了变应性哮喘、非变异性哮喘、混合性哮喘以及未特指的哮喘，亚目分别为.0，.1，.8和.9。值得注意的是.0这个亚目，下面的注释写到它包括了变应性的支气管炎NOS以及变应性鼻炎伴有哮喘的情况，这就提示我们鼻炎和哮喘存在联合编码的情况。
案例三的其他诊断第一位为变异性鼻炎 J30.4，那么我们就再分析一下J30这个类目。
J30是血管舒缩性和变应性鼻炎，需要注意类目下面的不包括，明确说到不包括变应性鼻炎同时伴有哮喘的情况。因此，支气管哮喘和变应性鼻炎应合并编码至J45.0变应性鼻炎伴哮喘，并作为主要编码。
案例四
患者基本信息
年龄：70岁。性别：男。住院时间为8天。主要诊断为慢性阻塞性肺病J44.9，其它诊断为肺炎 J18.9、肝囊肿 K76.8和胆囊切除术后状态 Z90.4。
编码问题
此案例是关于慢性阻塞性肺病的一些编码问题，慢阻肺也是呼吸系统疾病的常见病以及多发病，那么我们来看一下慢阻肺这个类目。
类目J44下面的注释说到，包括慢性阻塞性的支气管炎、伴有阻塞性气肿的情况，它的亚目有慢阻肺伴有上呼吸道感染的编码J44.0、慢阻肺伴有急性加重 J44.1以及其他和未特指的慢阻肺.8和.9。
此案例除了慢性阻塞性肺病以外，其它诊断中还有肺炎，我们来通过卷三查找一下，当慢性阻塞性肺病和肺炎同时存在时应如何编码？
在查找卷三时，首先我们应确定慢阻肺的主导词为病，一级修饰词为肺，二级修饰词为阻塞性，三级修饰词为伴有，四级修饰词为急性，最后在急性的下面还有加重以及下呼吸道感染（除了流感）的情况 J44.0。肺炎是下呼吸道感染的一种类型，因此本案例中应将慢性阻塞性肺病J44.9编码至J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染J44.0。
慢性阻塞性肺病是涉及了慢性支气管炎、肺气肿和慢性支气管哮喘的一大类疾病，通常是以一组疾病的形式出现，而一般情况下，医师会将几个疾病的诊断分开书写，编码员也就直接从计算机中对应这些诊断分别查找编码，导致在编码时忽略了ICD的合并编码原则而导致编码错误。
因此编码员在日常工作中，在提高工作效率的同时应兼顾编码规则，严格按照查找编码的步骤进行操作十分重要，当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现能够分类到一个编码时，则必须采用合并编码，切勿将其作为独立的疾病分别进行编码。
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