文章来源：器械市场；编辑：郭新雨

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2023年6月13日，国家医保局官网发布《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》（以下简称《公告》）。

官网通知链接：

http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/6/13/art_109_10807.html

48家定点医疗机构，追回医保基金7.2亿元！

2022年共抽查23个省份的48家定点医疗机构，国家飞检组将检查发现的问题移交被检地方后，被检地方医保部门依法依规依约处理存在问题的定点医疗机构。截至目前，已追回医保基金7.2亿元。　　国家飞检组抽查的48家定点医疗机构包括40家三级公立医院、3家三级民营医院、5家二级以下民营医疗机构（见下表）。

《公告》显示，被抽查的医疗机构主要存在以下问题：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，48家医疗机构存在此类问题。二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，46家医疗机构存在此类问题。三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，43家医疗机构存在此类问题。四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，39家医疗机构存在此类问题。此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。

在整改落实方面，截至目前，已追回医保基金7.2亿元，对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元，部分问题仍在进一步复核处理中。各被检定点医疗机构主动认领问题，采取对责任人员进行内部惩戒、全面清理不合规不合理诊疗收费项目、优化医疗机构信息系统功能等措施。除了国家层面，2022年，31个省份的省级飞检也在如火如荼地开展，共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家，追回医保基金19.8亿元。各地医保部门根据省级飞检查出问题情节的轻重程度，相应作出处理处罚。国家医保局有关负责人表示，总体看，2022年飞检聚焦医疗资源较丰富地区的大型医疗机构，指出这些机构在医保基金使用方面存在的典型问题，督促定点医疗机构严肃、全面、扎实整改，在规范医保领域基金使用行为方面取得阶段性进展。

权威回应，加强医保基金常态化监管！

近日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）。6月9日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，邀请国家医疗保障局副局长颜清辉，以及公安部刑事侦查局、国家卫生健康委医政司相关负责人对《意见》进行解读，介绍了加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况。

#加强医保基金使用常态化监管

医保部门对医保基金进行常态化监管将实行“三个结合”和“五个常态化”。

一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，这三者有机结合、相辅相成。通过点线面相结合，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。

二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。

三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。截至今年4月，全国累计曝光典型案例达到25.5万例，传递了以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号，取得了很好的警示震慑作用。接下来，将按照《意见》要求，强化社会协同共治，用好举报投诉和宣传曝光这两个机制，筑牢医保基金监管的人民防线。

2023国家医保局工作重点：

聚焦五大重点领域，推进大数据监管

在政策例行吹风会上，开展打击欺诈骗保专项整治工作方面，透露出了国家医保局今年的工作重点：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。

二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。

三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。

与以往工作相比，此次专项整治工作有两个突出特点：一是更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础。二是更加重视大数据监管。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

会议发言人表示，2023年国家医保局将坚决贯彻落实《意见》要求，不断压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管，综合运用飞检、专项整治等多种监管手段，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。同时，我们还将从以下几个方面进一步落实《意见》要求。

一是推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，初步实现全国智能监控“一张网”。

二是进一步强化依法行政。在系统总结《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实情况的基础上，我们正在研究《条例》的实施细则，对《条例》中的一些原则性、授权性规定进一步细化。

三是用好医保基金监管综合评价制度。有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。

四是加强政策宣传。用好用活正反两方面的典型，对违法违规使用医保基金的反面典型，要严厉惩处，及时公开曝光，发挥警示震慑作用；对于合规使用医保基金的先进典型，要加大正面宣传，发挥正向激励作用。

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