六月十日这天，上海下着小雨，急诊室里人不多，突然好几个人推着轮椅走进来。轮椅上是位80岁的老大爷。
“哪里不好呀，李大爷？”医生问。
“我爸头晕，前面3天在家里看，不见好就来了”。可能觉得大爷手脚好动，只是头晕没什么，一个陪同的妇女笑着说。
“医生我头很晕。”老大爷嗓门很大，他坐在轮椅上，身体前倾朝向医生，极力想要描述自己的不适，但说话有点不清楚，他略显着急。
“不能自己走么？” 医生关心的看着他。
”嗯嗯，走得不稳当，怕跌跤啊！”李大爷觉得医生说到自个儿心窝子里去了。
医生给大爷查了体，让赶紧做CT。看了片子，跟大爷家人说：是小脑梗死啊！
“奥，是小的脑梗啊，我爸一直有的！医生都说没什么！”陪同的儿子笑呵呵地说。
“不！”医生耐心解释：“小脑梗死是人的'小脑’发生的梗死。部位不好，很容易加重，甚至会出现生命危险，先留观吧！”
留观第2天李大爷出现了昏睡，医生告诉家属：“李大爷是大面积的小脑梗死（图1），急性期脑水肿加重压迫脑干，所以才出现意识障碍，需要告病危，转监护室治疗。”
图1 头颅MRI见双侧小脑梗死
监护室与病房一墙之隔，隔不断的是亲情的守候。通过电子屏幕，李大爷的女儿看到父亲安静地躺着，不时有护士过来护理、吸痰，有医生在床旁检查。她知道父亲也在努力，知道倔强的他此时插着胃管，旁边的监护仪上跳动着一串串数字……
终于李大爷清醒了——在入监护的第10天。康复了几日，出院时李大爷声音还是那么洪亮，他跟儿女保证自己会好好吃药，控制血压，再也不抽烟了。
小脑是什么？长哪里？
小脑位于颅腔内，大脑的正下方，脑干的背面（图2上）。并通过三个脚与脑干相连，像一只树懒抱住树干一样（图2下）。
图2 小脑与脑干的关系及供应小脑的血管
它是掌管平衡、精细运动的器官。供应小脑的血管主要有3大主支：小脑后下动脉，小脑前下动脉，小脑上动脉。它们就如同3条生命线，一旦出现狭窄或阻塞就会引起小脑梗死。
小脑梗死有什么表现？
小脑梗死占所有脑梗死的20%[1]。主要表现为：头晕，恶心，呕吐，行走不稳与头痛。易误诊为眩晕症，耳石症，胃肠炎。相比大脑的卒中，小脑卒中更容易误诊。国际上识别卒中的“BE FAST”原则第一条“平衡障碍”就多见于小脑梗死（图3）。但有些小脑梗死仅出现眩晕、恶心呕吐、极具迷惑性，容易引起广大老年患者的忽视。
图3 卒中识别 “BE FAST”原则
有些居民朋友会说只要胳膊腿能动，头晕没啥事。事实上，人类颅骨的容积有限，小脑梗死引起的水肿非常容易向前压迫脑干引起意识障碍、或者压迫第四脑室，堵住脑脊液循环管道，最后增高的颅内压，将柔软的小脑组织成压入颅腔下方的枕骨大孔，引起呼吸心跳骤停、甚至死亡。
此外，小脑梗死其实也会影响患者的认知[2]。医生让小脑梗死24天后的患者画立方体，患者因为视觉空间障碍，不能很好的完成（图4a）。经过15天治疗后患者视空间障碍较前明显好转（图4b）。
图4 小脑梗死患者尝试画立方体
小脑梗死病因有哪些？
1 动脉粥样硬化：高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症导致动脉粥样硬化。引起小脑的三对血管或者它们起源的大血管狭窄闭塞。或者动脉到动脉的栓子脱落都是小脑梗死的常见原因。李大爷是因为左侧椎动脉闭塞（发出小脑后下动脉），右侧椎动脉起始处明显狭窄导致的双侧小脑梗死（图5）。
图5 患者椎动脉狭窄及闭塞
2 房颤：心房颤动，心脏内血栓形成，小的栓子随血流阻塞小脑血管也会引起小脑梗死。
3 动脉夹层：血管内膜撕裂，动脉夹层导致椎动脉闭塞、小脑血供不足。
4 高凝状态：肿瘤、血液系统疾病也会引起小脑梗死。
小脑梗死应如何治疗？
1 溶栓治疗：部分发病4.5小时内的小脑梗死有机会溶栓。即静脉给予溶解血栓的药物。李大爷是发病后3天来就诊的，已经超过溶栓治疗的时间窗。
2 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑就是常用的抗血小板药物。
3 脱水降颅内压：小脑梗死后，缺血坏死的脑组织水肿，会压迫脑干，不积极治疗会诱发脑疝等严重后果。脑梗后第3-7天是脑水肿的高峰期，可使用甘露醇，白蛋白等协助脱水治疗。
4 外科治疗：严重的颅内压增高有时需要通过脑室造瘘术或后颅窝减压术来协助减轻颅内压增高。
5 支持治疗：有意识障碍的小脑梗死患者会有肺炎、褥疮等并发症，需要家属及医生护士加强护理。
综上所述，老年人初次、急性发作的眩晕、恶心呕吐、行走不稳，尤其是伴有高血压，糖尿病，高血脂的患者，需要警惕小脑梗死，需要紧急就医。
参考文献
[1] Picelli A, Zuccher P, Tomelleri G, et al. Prognostic Importance of Lesion Location on Functional Outcome in Patients with Cerebellar Ischemic Stroke: a Prospective Pilot Study[J]. Cerebellum. 2017, 16(1): 257-261.
[2] Kalashnikova L A, Zueva Y V, Pugacheva O V, et al. Cognitive impairments in cerebellar infarcts[J]. Neurosci Behav Physiol. 2005, 35(8): 773-779.
作者：葛安岩
编辑：罗雯怡
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