【摘要】股骨头缺血性坏死是骨科的常见疾病，发病年龄越来越年轻化，保头手术是治疗股骨头缺血性坏死和延缓髋关节置换的必要选择。对于年轻患者，选择合适的保头治疗手段，尽可能延缓全髋关节置换术的时间是十分必要的。通过查阅近年来国内外股骨头坏死的相关资料及文献，对股骨头坏死保头手术的临床治疗方法进行总结。
【关键词】股骨头坏死；缺血性坏死；肌骨瓣移植；综述
股骨头坏死(ONFH)是指由于各种原因引起股骨头静脉淤滞、动脉血供受损，进而使骨细胞及骨髓.成分部分死亡引起骨组织坏死，使股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及关节功能障碍的疾病。ONFH又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，可发生于任何年龄。我国首次关于非创伤性骨坏死的大规模流行病学调查显示，在年龄>15岁人群中，非创伤性ONFH患者已达到812万。其中男性患者高于女性患者，北方居民的患病率高于南方居民，城市居民的比例高于农村居民。股骨头缺血性坏死如果未经有效治疗，约80%在1~4年会进展到股骨头塌陷。对ONFH保头治疗得越早，保头的愈合效果越好。目前临床上治疗股骨头缺血性坏死的方法主要有限制负重、药物治疗、物理治疗、微创手术和保头手术治疗、关节置换术。保头手术主要有髓芯减压术、病灶清除术、植骨支撑术、钽棒植入术、截骨术等，现对ONFH保头手术的治疗进展进行综述。
// 一、髓芯减压术 //
1.1 单纯髓芯减压
1962年，由法国的ARLET和FICAT发现并命名。该术式通过钻开股骨骨皮质，使处于静脉淤滞下的骨坏死腔开放，降低骨内压，增加静脉回流，改善ONFH区骨内微循环。同时钻孔可刺激髓腔内新生血管形成，并与髓腔外血供丰富的转子间区的血管相交通，改善股骨头的血供。
坏死的骨组织可经减压隧道排出，或被新生骨组织替代，从而恢复骨的活性，重塑骨的结构。手术方式分为传统髓芯减压术(也叫粗通道髓芯减压术)和细针多孔髓芯减压术。
有研究表明，传统髓芯减压与细针多孔髓芯减压术在改善早期ONFH临床症状方面无明显差异。但传统髓芯减压术的术后塌陷率较细针多孔髓芯减压术高。传统髓芯减压术有利于刮除ONFH组织，并可通过通道与其他保头方式配合，但单独使用容易导致股骨头塌陷。
细针多孔髓芯减压术常单独使用，操作简便，不容易引起股骨头塌陷，但不能刮除坏死组织，也不能配合其他保头方式。
国际骨微循环研究协会(ARCO) I期推荐使用细针多孔，而坏死面积大，或者有无效腔形成，推荐传统髓芯减压联合其他保髋治疗。
髓芯减压手术并发症主要有异位骨化、粗隆下骨折及股骨头塌陷。目前认为髓芯减压可明显改善早期ONFH的症状及功能，但是否能有效预防塌陷尚存在争议。
1.2 髓芯减压联合其他保头方法
ARCOII期及以上患者推荐行髓芯减压联合其他保髋术治疗股骨头缺血性坏死，效果优于单纯髓芯减压术。
目前常用的方式有：
(1)髓芯减压术+金属支撑(空心钉、钽棒等)；
(2)髓芯减压术+植骨术；
(3)髓芯减压术+生物活性物质(PRP细胞/BMP)；
(4)髓芯减压术+植骨术+生物活性材料。
TALATHI等研究证实股骨头髓芯减压结合自体骨髓移植是治疗髋部股骨头缺血坏死的安全有效方法。对于ARCO股骨头前段病变的患者，髋关节减压联合自体骨髓移植是可行的治疗选择，可减轻症状并阻止这种疾病的进展。
// 二、多孔金属棒植入术 //
多孔金属棒特有的孔隙能诱导新骨生成。目前临床常用的多孔金属钽，钽又称为骨小梁金属，其与松质骨相类似的金属多孔结构，微孔隙率可达75%~80%，孔隙直径平均约430μm。
多孔钽棒具有人体松质骨相似的生物结构，植入骨组织内拥有良好的组织相容性。多孔钽棒植入治疗早期非创伤性ONFH的效果较好，但仍有多孔钽棒治疗ONFH后塌陷病例的报道，其发生率为2%~56%，一旦出现股骨头塌陷则该疾病进展不可逆转。
股骨头的裂痕、关节间隙的缩小和关节功能的恶化依次发生，而髋关节置换术成为该类患者唯一选择的治疗方法。
根据马金辉等对钽棒植入手术长期随访及分析显示，钽棒植入术后的整体生存率较低、失败率相对较高。目前不推荐钽棒植入手术治疗ONFH，尤其对于ARCOII期及年龄>40岁的患者。因钽棒直径小(10mm)中晚期ONFH区范围大，可新生和长入的骨组织少都是导致钽棒容易失败的因素。且该手术费用较高，存在股骨头再塌陷等风险，故目前不推荐。
// 三、截骨术 //
截骨术的基本原理是改变ONFH部分的空间位置，使股骨头负重区移到非负重区，从而降低股骨头骨内静脉压力，改善股骨头血供。截骨术分为股骨转子粗隆内翻截骨术(TCVO)和股骨转子粗隆旋转截骨术(TRO)。截骨应在ONFH的早期进行，患者应具有中等大小的病灶和足够的活骨，以在承重区域恢复完整的关节面和软骨下骨。截骨术在国内相关文献报道较少，国外学者QUARANTA等分析总结了852例经截骨术治疗股骨头缺血性坏死患者，其中行TCVO 369例(43.3%)，行TRO435例(51.1%)。
约有1/3的截骨术患者在术后7年内转化为全髋关节置换术。对于老年患者，可考虑直接行关节置换而非截骨术，因为行过截骨手术的患者二次手术行全髋关节置换术在手术技术上要求更高。
3.1 TCVO
TCVO最早见于1971年，由日本学者NISHIO等首创通过横向纵向入路，通过臀大肌转子上臀中肌和臀小肌附着的内侧到股骨粗隆间外侧小转子附着的内侧部分进行弯曲截骨术，将近侧远侧碎片拉向外展，直到达到所需的内翻位置。用适当长度的螺钉固定。TCVO能够通过股骨转子粗隆内翻截骨改变股骨头负重区，从而改善股骨头血供。
3.2 TRO
TRO在内翻截骨基础上改进而来，由日本学者SUGIOKA在1978年发表。以股骨头颈轴心为轴，旋转角度依照坏死区范围而定，通常旋转45°~90°，其原理是将股骨头前上部分的坏死区移至非持重区。使原来股骨头无坏死部分的关节面变为新的持重区，从而达到延缓ONFH。
// 四、骨移植术 //
目前主要的骨移植术有游离骨移植和肌骨瓣移植。骨移植术的基本原理是通过将骨移植物植入坏死的股骨头内，在植入骨瓣过程中，对坏死区的股骨头进行减压，中断髓内高压的恶性循环，使股骨头内再血管化，同时以新鲜松质骨填充缺损，诱导骨细胞生长，填入的皮质骨可以在ONFH区再血管化过程中起到一个支撑软骨下骨面的作用。骨移植术需要患者术后一段时间的限制性负重以保护ONFH组织的愈合，避免因骨移植、股骨头负重造成软骨面塌陷，加重ONFH。
4.1 游离骨移植术
游离骨移植术通常应用于早期ONFH的患者，适合股骨头缺血性坏死早期ARCOII期股骨头未出现塌陷的患者。手术基本原则是去除坏死骨组织，用自体或异体的松质骨替代，自体松质骨植入术通常取游离髂骨瓣植骨。为股骨头提供结构支撑，并且移植骨具有良好的骨诱导和骨传导性能，植入的松质骨可在股骨头内形成骨化中心，能起到骨诱导作用，刺激成骨细胞的生长，有助于损伤股骨头的愈合。
4.2 肌骨瓣移植术
肌骨瓣移植术可依托其完整的血液供应增强骨坏死区域的骨愈合能力，同时与非血管化骨移植一样，血管化骨移植同样可以在坏死病灶清除后为局部提供持续的结构支撑，适合股骨头缺血性坏死中晚期ARCOII~IIIb期DSA、MRI提示为动脉缺血的ONFH患者。带血管的骨移植分吻合血管腓骨移植术和髋周带血管蒂肌骨瓣移植术。
4.2.1 吻合血管腓骨移植术
吻合血管腓骨移植通过植入带血运腓骨，增加股骨头的血供，使股骨头内新生出毛细血管，进而股骨头内成骨纠正ONFH。该手术最早由JUDET等在1978年应用吻合血管的游离腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死。术者随访40岁以下患者18年，有80%的患者具有良好和非常好的结果。该术式需切开股骨头关节面软骨，手术较为复杂。此后URBANIAK等在1995年报道了新的腓骨移植治疗ONFH的术式。
改良的腓骨移植术避免了股骨头关节面开口，转而从大转子处开孔，将自体松质骨和游离腓骨植入，吻合腓骨动静脉与旋股外或臀下动静脉。该术式经URBANIAK等10年随访，保头成功率为80%。
改良的吻合血管游离腓骨移植术相对传统腓骨移植术具有创伤小、出血少、解剖清晰、并发症少和术后功能恢复较好等优点，是治疗股骨头缺血性坏死的一种有效的治疗方法。
4.2.2 髋周带血管蒂肌骨瓣移植术
髋周带血管蒂肌骨瓣移植术主要有带旋股外侧血管升支髂骨瓣移植术、旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术、带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术、带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转移术、带血管蒂的股方肌骨瓣植入术、保留后上支支持动脉的股方肌骨瓣植入术、旋股内侧血管深支大转子骨瓣植入术、缝匠肌髂骨瓣植入术、横支大转子骨瓣联合升支髂骨瓣再造股骨头等。
髋周带血管蒂骨瓣移植术具有手术创伤小、疗效好、手术方法多样，且无须游离吻合血管、手术时间短等优点，已成为目前临床上中晚期ONFH保头手术延缓全髋关节置换的常用术式。
4.2.3 3D打印导航模板结合髋周带血管蒂骨瓣移植术
随着计算机技术的发展，各种手术定位系统已逐渐应用于临床实践，以提高手术的准确性和有效性。目前，临床实践中使用的主要外科手术定位系统是CT定位、计算机辅助导航、手术机器人等。传统的血管骨移植治疗股骨头缺血性坏死主要取决于外科医生的经验，并且存在定位不准确等问题。
三维打印技术提供了一种新的方法来定位和清除股骨头缺血性坏死，通过术前手术区域的结构进行数字化分析，外科医生在3D塑料导向器使用预钻孔进行减压，最大限度地减少了需要进行术中透视检查以确保手术过程的稳定性。
CAI等通过3D打印导航模板结合血管蒂骨瓣的治疗，对28例股骨头缺血性坏死患者(32髋)进行了血管蒂骨瓣的治疗，与不使用导航模板相比，血管蒂骨瓣结合导航模板治疗骨坏死股骨头的位置可以更准确地定位骨坏死股骨头的区域，同时缩短手术时间，并减少手术中的出血量。术后髋关节功能恢复较好，早期效果满意。
// 五、小结与展望 //
股骨头缺血性坏死是一个复杂的病变过程，ONFH和塌陷受诸多因素的影响。临床上治疗ONFH的方法也多种多样，对不同的致病因素，纠正病因、戒酒、停止激素类药物、及时保护性负重，同时通过X射线影像、CT影像、MRI影像和DSA检查对ONFH予以分期定型。根据DSA检查结果采用不同髋周肌骨瓣移植术。
早期旋股外侧动脉升支降支均显影，造影剂处于快进慢出状态，此期为股骨头内静脉淤滞期，行髓芯减压术重建静脉反流减轻股骨头静脉淤滞延缓病情发展。
中期旋股外侧动脉升支或降支部分显影，此期为股骨头内动脉缺血期，可行髋周带血管蒂肌骨瓣植入术改善股骨头内血流供应，同时移植的骨瓣可对股骨头提供有效的力学支撑。
晚期股骨头内动脉血管均不显影，此期股骨头内动脉闭塞期，股骨头内动脉已完全闭塞，可选择吻合血管的腓骨瓣移植重建股骨头的血供。
对于X线影像提示ARCOIV期患者不建议常规行保头手术，但对ONFH保头意愿强烈的年轻患者，可尝试行多血管蒂骨瓣的股骨头再造术，重建股骨头，从而延缓全髋关节置换时间。
不论何种术式，ONFH患者的保护性负重对保头手术的治疗和愈后是非常重要的，建议在适当抗凝预防血栓等并发症发生的情况下，鼓励ONFH保头手术治疗患者卧床，避免股骨头负重活动至少半年，临床上保头手术患者遵医嘱晚下床、晚负重的都取得较满意的治疗效果。
股骨头保头手术的发展已日益成熟，随着计算机技术的发展，针对ONFH各种手术定位系统逐渐应用于临床实践，以提高手术的准确性和有效性。同时CT定位、计算机辅助导航、3D打印导航、手术机器人等也将越来越多地应用于ONFH保头手术的治疗。
参考文献（略）
——全文刊登于《现代医药卫生》2021年12月第37卷第24期
来源：骨学周讯，版权归原作者所有
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