【定义】:心悸,是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。
【范畴】:西医学中各种原因引起的心律失常以及心功能不全等,以心悸为主症者,可参照本病辨证论治。
【历史沿革】:
①《黄帝内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。
《素问·平人气象论》云:“乳之下,其动应衣,宗气泄也。”
《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”
《素问·痹论》亦云:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”。
②心悸的病名,首见于东汉·张仲景的《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》和《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,称之为“心动悸”“心下悸”“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等,提出了基本治则,并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
③元·朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰
《丹溪心法·惊悸怔忡》云:“惊悸者血虚,惊悸有时,以朱砂安神丸”;
“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚;时作时止者,痰因火动”。
④明·虞抟《医学正传·惊悸怔忡健忘证》云:“怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲厥之状,有时而作者是也。”对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。
⑤明·张介宾在《景岳全书·怔忡惊恐》中认为怔忡由阴虚劳损所致。
⑥清·王清任重视瘀血内阻导致心悸怔忡,《医林改错》中记载了用血府逐瘀汤治疗每多获效。
【病因病机】:
心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等,以致气血阴阳亏损,心神失养,心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。
1.体虚劳倦
禀赋不足,素体虚弱;或久病伤正,耗损心之气阴;或劳倦太过伤脾,生化之源不足,致气血阴阳亏损,脏腑功能失调,心神失养,发为心悸。
《丹溪心法·惊悸怔忡》所言:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端也。”
2.七情所伤
①平素心虚胆怯,突遇惊恐,忤犯心神,心神动摇,不能自主而发心悸。
《济生方·惊悸论治》云:“惊悸者,心虚胆怯之所致也。”
②长期忧思不解,心气郁结,阴血暗耗,不能养心而心悸;
③或化火生痰,痰火扰心,心神失宁而心悸。
④大怒伤肝,大恐伤肾,怒则气逆,恐则精却,阴虚于下,火逆于上,动撼心神亦可发为惊悸。
3.感受外邪
①风、寒、湿三气杂至,合而为痹。痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心血运行受阻,发为心悸。
②或风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴,亦可引起心悸。
③温病、疫毒均可灼伤营阴,心失所养,或邪毒内扰心神,如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病,往往伴见心悸。
4.药食不当
①嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿,蕴热化火生痰,痰火上扰心神则为悸。
正如清·吴澄《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》云:“心者,身之主,神之舍也。心血不足,多为痰火扰动。”
②或因药物过量或毒性较剧,耗伤心气,损伤心阴,引起心悸。如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等,西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等,或补液过快、过多等。
【病位】:心悸病位在心,与肝、脾、肾、肺等脏腑关系密切;
【病机】:不外乎气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁。
①如心之气血不足,心失滋养,搏动紊乱;
②或心阳虚衰,血脉瘀滞,心神失养;
③或肾阴不足,不能上制心火,水火失济,心肾不交;
④或肾阳亏虚,心阳失于温煦,阴寒凝滞心脉;
⑤或肝失疏泄,气滞血瘀,心气失畅;
⑥或脾胃虚弱,气血乏源,宗气不行,血脉凝留;
⑦或脾失健运,痰湿内生,扰动心神;
⑧或热毒犯肺,肺失宣肃,内舍于心,血运失常;
⑨或肺气亏虚,不能助心以治节,心脉运行不畅,均可引发心悸。
【病理性质】:主要有虚实两方面。
①虚者:为气、血、阴、阳亏损,使心失滋养,而致心悸;
②实者:多由痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅所致。
③虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久,病邪伤正,可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者,易兼气血瘀滞。
【证候表现】:
①心悸初起以心气虚为常见,可表现为心气不足,心血不足,心脾两虚,心虚胆怯,气阴两虚等证。
②病久阳虚者则表现为心阳不振,脾肾阳虚,甚或水饮凌心之证;
③阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚,心肾不交等证。
④若阴损及阳,或阳损及阴,可出现阴阳俱损之候。
⑤若病情恶化,心阳暴脱,可出现厥脱等危候。
【诊断和鉴别诊断】:
(一)诊断
1.自觉心中悸动不安,心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主;可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。
2.伴有胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。
3.发病常与情志刺激如惊恐、紧张及劳倦、饮酒、饱食、服用特殊药物等有关。
实验室检查:心悸病人应做心电图检查。心电图是检测心律失常有效、可靠、方便的手段,必要时行动态心电图、阿托品试验等检查。临床配合测量血压、X线胸部摄片、心脏超声检查等更有助于明确诊断。
(二)鉴别诊断
1.惊悸与怔忡:心悸可分为惊悸与怔忡。
①惊悸:发病多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,可自行缓解,不发时如常人。
②怔忡:多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,多属虚证,或虚中夹实。
③联系:病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈,亦可形成怔忡。
2.奔豚
奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安,乃冲气上逆,发自少腹。
《难经·五十六难》云:“发于小腹,上至心下,若豚状,或上或下无时”,称之为肾积。
【辨证论治】:
1.心虚胆怯
临床表现:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆;苔薄白,脉细数或细弦。
治法:镇惊定志,养心安神。
代表方:安神定志丸。
本方组成:由人参、茯苓、茯神、石菖蒲、远志、龙齿组成。
加减配伍:
①气短乏力,头晕目眩,动则为甚,静则悸缓,为心气虚损明显——重用人参;
②兼见心阳不振——加肉桂、炮附子;
③兼心血不足——加阿胶、制何首乌、龙眼肉;
④兼心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁——加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅;
⑤气虚夹湿,加泽泻——重用白术、茯苓;
⑥气虚夹瘀——加丹参、川芎、红花、郁金。
2.心血不足
临床表现:心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少;舌淡红,脉细弱。
治法:补血养心,益气安神。
代表方:归脾汤。
本方组成:由白术、当归、茯神、炙黄芪、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、炙甘草、人参、生姜、大枣组成。
加减配伍:
①五心烦热,自汗盗汗,胸闷心烦,舌淡红少津,苔少或无,脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安神——用炙甘草汤;
②兼阳虚而汗出肢冷——加炮附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎;
③兼阴虚,重用麦冬、生地黄、阿胶,加北沙参、玉竹、石斛;
④纳呆腹胀——加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳;
⑤失眠多梦——加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等;
⑥若热病后期损及心阴而心悸者——可用生脉散。
3.阴虚火旺
临床表现:心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒;舌红少津,苔少或无,脉象细数。
治法:滋阴清火,养心安神。
代表方:天王补心丹合朱砂安神丸。
组成:
①天王补心丹:由人参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、五味子、麦冬、天冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄、朱砂组成;
②朱砂安神丸:由朱砂、黄连、炙甘草、生地黄、当归组成。
前方滋阴养血,补心安神;后方清心降火,重镇安神。
加减配伍:
①肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者——加龟甲、熟地黄、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸;
②若阴虚而火热不明显者——可单用天王补心丹;
③若阴虚兼有瘀热者——加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、郁金等。
4.心阳不振
临床表现:心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷;舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。
治法:温补心阳,安神定悸。
代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。
组成:
①桂枝甘草龙骨牡蛎汤:由桂枝、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎组成;
②参附汤:由人参、炮附子、生姜组成。
前方温补心阳,安神定悸;后方益心气,温心阳。
加减配伍:
①形寒肢冷者——重用人参、黄芪、炮附子、肉桂;
②大汗出者——重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉,或用独参汤;
③兼见水饮内停者——加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等;
④夹瘀血者——加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花;
⑤兼见阴伤者——加麦冬、枸杞子、玉竹、五味子;
⑥若心阳不振,以致心动过缓者——酌加蜜麻黄、补骨脂,重用桂枝。
5.水饮凌心
临床表现:心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心,欲吐,流涎;舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。
治法:振奋心阳,化气行水,宁心安神。
代表方:苓桂术甘汤。
本方组成:由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。
加减配伍:
①兼见恶心呕吐——加半夏、陈皮、生姜;
②兼见肺气不宣,肺有水湿者,咳喘,胸闷——加杏仁、前胡、桔梗、葶苈子、五加皮、防己;
③兼见瘀血者——加当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草;
④若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者,当重用温阳利水之品——可用真武汤。
6.瘀阻心脉
临床表现:心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫;舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。
治法:活血化瘀,理气通络。
代表方:桃仁红花煎。
本方组成:由丹参、赤芍、桃仁、红花、香附、延胡索、青皮、当归、川芎、生地黄、乳香组成。
加减配伍:
①气滞血瘀——加用柴胡、枳壳;
②兼气虚——加黄芪、党参、黄精;
③兼血虚——加制何首乌、枸杞子、熟地黄;
④兼阴虚——加麦冬、玉竹、女贞子;
⑤兼阳虚——加炮附子、肉桂、淫羊藿;
⑥络脉痹阻,胸部窒闷——加沉香、檀香、降香;
⑦夹痰浊,胸满闷痛,苔浊腻——加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮;
⑧胸痛甚——加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。
7.痰火扰心
临床表现:心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤;舌红,苔黄腻,脉弦滑。
治法:清热化痰,宁心安神。
代表方:黄连温胆汤。
本方组成:由半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、生姜、大枣组成。
加减配伍:
①痰热互结,大便秘结者——加生大黄;
②心悸重者——加珍珠母、石决明、磁石;
③火郁伤阴——加麦冬、玉竹、天冬、生地黄;
④兼见脾虚者——加党参、白术、谷芽、麦芽、砂仁。
【辨治备要】:
(一)辨证要点
1.辨虚实:心悸者首应分辨虚实,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。
2.辨病位:心悸的病位在心,心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损,其他脏腑病变亦可以直接或间接影响心。故临床亦应分清心脏与他脏的病变情况,有利于决定治疗的先后缓急。
3.预后转归:心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。
①患者气血阴阳虚损程度较轻,未见瘀血、痰饮之标证,病损脏腑单一,呈偶发、短暂、阵发,治疗及时得当,脉象变化不显著者,病证多能痊愈;
②脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数,反复发作或长时间持续发作者,治疗颇为棘手,预后较差,甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病,若不及时抢救治疗,预后极差,甚至猝死。
(二)治法方药
心悸应分虚实论治。
①虚证:分别予以补气、养血、滋阴、温阳;
②实证:应祛痰、化饮、清火、行瘀。
③本病以虚实错杂为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。
④由于心悸均有心神不宁的病理特点,故应酌情配合安神宁心或镇心之法。
【临证要点】:
1.治法上,辨病与辨证相结合。
(1)快速型心律失常:
①功能性心律失常多由自主神经功能失常所致,临床以快速型多见。辨证多为气阴两虚,心神不安,肝气郁结,治疗以益气养阴,重镇安神,疏肝解郁为法。
②器质性心律失常,临床以风湿性心脏病、冠心病、病毒性心肌炎为多见。
a.冠心病伴心律失常者以气虚血瘀为主,常用益气活血之法;
b.风心病伴心律失常者,以“通”为主要治则,常用活血化瘀通络之品;
c.病毒性心肌炎伴心律失常者,在益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂。
(2)缓慢型心律失常:病机主要为心气虚弱,推动气血运行无力;肾阳不足,不能助心阳搏动。治疗应以补心气、温肾阳为法。
2.用药上,基于辨证论治,酌情加用经现代药理研究证实有抗心律失常作用的中草药。
(1)快速型心律失常:加用益母草、苦参、莲子心、延胡索等。
(2)缓慢型心律失常:加用麻黄、细辛、桂枝等。
此外,根据“久病必虚”“久病入络”的理论,心悸日久当补益与通络并用。
3.心律失常的急危重症及处理。
临床上心律失常变化往往比较迅速。
①一般地说室性早搏较房性早搏病情严重,室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波上,均被认为是危险征象,必须严密观察,及时处理。
②室性心动过速及室性扑动是严重的心律失常,必须立即处理以防室颤。
③室颤是快速性心律失常中最为严重的情况,心脏已经失去泵血作用,必须争分夺秒给予除颤。
【预防调护】:
①心悸每因情志内伤,恐惧而诱发,故患者应经常保持心情愉快,精神乐观,情绪稳定,避免情志为害,减少发病。
②居住环境宜安静,避免噪音、突然性的声响等一切不良刺激。室内空气清新,温度适宜,避免外邪侵袭。一般心悸患者宜参加适当活动,有利于调畅气机,怡神养心。
③久病或心阳虚弱者以休息为主,避免过劳耗伤心气。
④保持良好的精神状态,避免情志刺激以及思虑过度,有利于心悸的少发或不发。
⑤心悸病势缠绵,应坚持长期治疗。获效后亦应注意巩固治疗,可服人参等补气药,改善心气虚症状,增强抗病能力。
⑥积极治疗原发证,如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹证等,对预防心悸发作具有重要意义。
【小结】:
定义:心悸多因体虚劳倦(久病失养或劳伤过度),情志内伤,外邪侵袭等,导致心神失宁而发病。
病位:在心,根据病证的临床表现,应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾,是病及一脏,抑或病及多脏。
病理性质:病机有虚实之分,虚为气、血、阴、阳亏损,心神失养;实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。两者常相互夹杂。
①虚证之中,常兼痰浊、水饮或血瘀为患;
②实证之中,则多有脏腑虚弱的表现。
治则治法:
①虚证者,或补气血之不足,或调阴阳之盛衰,以求气血调和,阴平阳秘,心神得养;
②实证者,或行气祛瘀,或清心泻火,或化痰逐饮,使邪去正安,心神得宁。
加减配伍:因心中动悸不安为本病的主要临床特点,故可配合安神之品。因虚者,常配以养血安神之品;因实者,则配用重镇安神药物。
【古籍摘要】:
①《景岳全书·怔忡惊悸》:“怔忡之病,心胸筑筑振动,惶惶惕惕,无时得宁者是也。……此证惟阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归原,所以在上则浮振于胸臆,在下则振动于脐旁,虚微动亦微,虚甚动亦甚。凡患此者,速宜节欲、节劳,切忌酒色。”
②《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》:“心跳心慌,用归脾、安神等方不效,用此方百发百中。”
③《医学衷中参西录·论心病治法》:“有其惊悸恒发于夜间,每当交睫于甫睡之时,其心中即惊悸而醒,此多因心下停有痰饮。心脏属火,痰饮属水,火畏水迫,故作惊悸也。宜清痰之药与养心之药并用。方用二陈汤加当归、菖蒲、远志煎汤送服朱砂细末三分,有热者加玄参数钱,自能安枕熟睡而无惊悸矣。”
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